0
Правильный подбор лекарства
Спрашивает: Тамара
Пол: Женский
Возраст: 62 года
Хронические заболевания: Диабета, дерматита и ногтевого грибка нет. В доме животных нет. Вирусные инфекции – герпес и таксоплазмоз (последний титр 1 к 5). Пневмонией и гриппом не болела, в основном ОРВИ и ангиной, трахеобронхитом. Появление РА связываю в основном со стрессами и наследственностью. В 2007 перенесла операцию на позвоночнике, вырезали грыжу. Имею сильный остеохондроз и грыжи в позвоночнике и на шее, хронический бронхит, перегиб желчного пузыря.
Здравствуйте, Диагноз ревматоидный полиартрит серопозитивного типа (ревмофактор на тот момент был 62,3, АЦЦП 181,2) подтвердили в НИИ ревматологии им. Насоновой. Назначили метотрексат 10 мг в неделю. Скованность исчезла, периодически бывали обострения, опухание суставов на руках, боли в локтях, ноги стали несколько напоминать ласты. Ревмофактор был в норме. С 2018 года усилились боли в поджелудочной и печени. Начались боли в поджелудочной и печени. УЗИ показало гиперэхогенность, МРТ органов брюшной полости в июле 2019 года отмечено увеличение правой доли печени до 20,1 см, застой желчи в желчном пузыре.
По совету знакомых больных и под наблюдением в августе 2019 года перешла на Араву. В декабре 2019 и феврале 2020 анализ на ревмофактор ++++ Отмечаю регулярные обострения болей в суставах, последние два месяца не проходит воспаление в нескольких суставах правой руки, болят локти, несколько дней назад появилась утренняя скованность. На сегодняшний день постоянно пью Араву по 20 мг два раза в день, 65 мг тироксина (аутоиммунный тиреоидит, в правой доле эхогенное образование 1 см на 0,5 см,), и гепатопротекторы. Последняя биохимия билирубин 11,47, мочевина 4.00, АСТ 17,7, АЛТ 5,5, креатинин 55.20. Ревмофактор 52, 3++ Общий анализ крови: гемоглобин 124,7, лейкоциты 9,4, СОЭ 10, палочка/я 11, сегмент/я 39, энзофилы 2, моноциты 1, лимфоциты 47. Копрограмма в норме, хотя раза 2 в неделю случается несварение и сильная диарея. С января 2020-го потеряла в весе потеряла 14 кг, вес сейчас 49 кг.
1. Какое лекарство при моем состоянии в данный момент будет более эффективным
учитывая состоянием внутренних органов и сильную потерю веса?
2. Возможно ли восстановить вес и как это сделать?
По совету знакомых больных и под наблюдением в августе 2019 года перешла на Араву. В декабре 2019 и феврале 2020 анализ на ревмофактор ++++ Отмечаю регулярные обострения болей в суставах, последние два месяца не проходит воспаление в нескольких суставах правой руки, болят локти, несколько дней назад появилась утренняя скованность. На сегодняшний день постоянно пью Араву по 20 мг два раза в день, 65 мг тироксина (аутоиммунный тиреоидит, в правой доле эхогенное образование 1 см на 0,5 см,), и гепатопротекторы. Последняя биохимия билирубин 11,47, мочевина 4.00, АСТ 17,7, АЛТ 5,5, креатинин 55.20. Ревмофактор 52, 3++ Общий анализ крови: гемоглобин 124,7, лейкоциты 9,4, СОЭ 10, палочка/я 11, сегмент/я 39, энзофилы 2, моноциты 1, лимфоциты 47. Копрограмма в норме, хотя раза 2 в неделю случается несварение и сильная диарея. С января 2020-го потеряла в весе потеряла 14 кг, вес сейчас 49 кг.
1. Какое лекарство при моем состоянии в данный момент будет более эффективным
учитывая состоянием внутренних органов и сильную потерю веса?
2. Возможно ли восстановить вес и как это сделать?
Категория: Ревматолог
Похожие и рекомендуемые вопросы
Боли в коленных и локтевых суставах В 2015 году мне был установлен диагноз ревматоидный...
"Холод" в мышцах, тянет плеч. Суставы, АНФ 1280, SSA/Ro Андрей Анатольевич,
Пожалуйста,...
Воспаление кожи рук (дерматит на фоне метипреда) Полгода назад резкое появление на...
Боль в плече от ревматоидного артрита? У меня ревматоидный артрит с осени 2019, принимаю...
Сыпь, боли в суставах, онемение, покалывание 1 января начали отекать ноги, появилось...
Серонегативный РА Уважаемые доктора, я очередной пациент своевременно не удалившая...
Чем лечить артрит? Месяца назад появились первые симптомы ревматоидного артрита(острая...
Болят суставы, к какому врачу обратиться? Помогите, пожалуйста, определиться с диагнозом....
Арава и трекрезан Мне 54 года. Диагноз - ревматоидный артрит. Принимаю араву(лефлунамид)...
Боль в суставах при подагре Андрей Анатольевич. Диагноз подагра мне установлен лет...
Болирукног C ноября месяца 2020 года у меня сначала по очереди начали болеть пальцы...
СКВ или склеродермия? Начиная с 2010 года начали появляться боли в крупных суставах...
Боли и отёк суставов. Врачи не могут поставить диагноз Примерно через 1,5 года после...
Артрит суставов, больно мешает жить. Сильный отек Андрей Анатольевич! 7 месяцев назад...
Ревматоидный артрит. Обострение. Преднизолон Доктор! Подскажите пожалуйста. У мамы...
Не могу работать из-за болей в кистях, пальцах, плечевых суставах Уважаемые ревматологи!...
СКВ скорректировать лечение Андрей Анатольевич. Выставлен диагноз СКВ?, системное...
Помощь в назначенном лечении. Боли в мелких суставах Полгода назад мне поставили диагноз...
От чего могут ещё болеть суставы рук, особенно пальцев? У меня на обеих руках болят...
16 ответов
Не забывайте оценивать ответы врачей, помогите нам улучшить их, задавая дополнительные вопросы по теме этого вопроса.
Также не забывайте благодарить врачей.
Также не забывайте благодарить врачей.
Уважаемая Тамара,
Принимаете ли Вы, помимо Лефлюномида, преднизолон?
Кроме инструментальной диагностики, во время терапии метатрексатом сдавали ли Вы печёночные пробы?
Не являетесь ли Вы носителем вируса гепатита В или С?
С уважением, Андрей
Принимаете ли Вы, помимо Лефлюномида, преднизолон?
Кроме инструментальной диагностики, во время терапии метатрексатом сдавали ли Вы печёночные пробы?
Не являетесь ли Вы носителем вируса гепатита В или С?
С уважением, Андрей
0
Тамара 2020-06-09 09:35
Здравствуйте, Андрей! Терапия метотрексатом была чуть более полутора лет. На мои жалобы по поводу болей отмалчивались, и никаких печеночных проб не назначали, только контролировали по назначению ревматолога АЛТ, АСТ и другую биохимию. После перехода на лефлунамид УЗИ брюшной полости стало без особенностей. После перехода на лефлунамид, боли в печени и поджелудочной бывают, но не часто. Но меня беспокоит мое внезапное и ненормальное похудание (это ведь не норма?) и вялотекущее длительное опухание суставов - тех или иных, причем не обязательно парных. Вот уже второй месяц указательный палец и мизинец правой руки опухшие, при этом левая рука в норме, Месяц назад появилась и скованность по утрам в обеих руках, но в правой сильнее.
Нет, гепатитом я не болела никаким.
Нет, гепатитом я не болела никаким.
0
АЛТ и АСТ в общем-то и есть печёночные пробы. Они были в норме на фоне лечения?
0
2020-06-09 22:10
Тамара Да, АЛТ и АСТ все время в норме - и при приеме метотрексата, несмотря на боли и изменения, и при приеме лефлунамида. . Только С-реактивный белок и ревмофактор повышены последний год. Болей сильных нет, все терпимо, но суставы опухшие и только на руке правой. Может быть, посоветуете какие=то анализы сделать дополнительно, чтобы прояснить картину?
0
Это очень странно. Метотрексат вызывает токсические гепатиты. Они сопровождаются повышением уровня печеночных ферментов, но не вызывают болей. У Вас же отмечалась гепатомегалия, а боли были вызваны растяжением печёночной капсулы. В настоящее время повышенный уровень биллирубина свидетельствуют о наличии серьёзного застоя желчи внутри печени, а не в желчном пузыре.
С уважением, Андрей
Сдайте коагулограмму, общий белок + электрофорез белковых фракций крови, антитела АМА-М2, АЛТ, АСТ (пересдать), Гамма-ГТ. Анализы нужно сдать как можно быстрее.
Незадолго до появления болей в суставах, появлялась ли сыпь на конечностях?
Дозу лефлюномида нужно снизить на половину. Это слишком много. Если он не помогает в такой дозе, то не поможет вообще, как не повышай. Насчет похудения - возможно, это связано с проблемами с печенью.
Второй вариант - побочный эффект лефлюномида на такой большой дозе.
С уважением, Андрей
0
Кроме антител к АМА-М2 и электрофореза - это рутинная диагностика. Рекомендую делать частным порядком.
0
2020-06-18 00:17
Тамара Здравствуйте, Андрей! Пришли анализы. Попыталась прикрепить фото, но не вижу, что получилось, поэтому продублирую. Коагулограмма - все в пределах нормы, кроме АЧТВ 9- 41,5++
Аутоимунная диагностика - все показатели "не обнаружены".
Кстати, была на приеме у врача, случайно заглянула в карту, и обнаружила, что Лефлунамид мне назначен 20 мг один раз в день. Хотя на бумажках мне отдавалось назначение 40 мг. И видимо вы правы, это "побочка" - снижение веса, так считает и онколог.
Отвечаю на ваш предыдущий вопрос - высыпаний никогда не было. И еще. Все-таки у меня в основном побаливало в левом боку, но терапевт сказала еще раньше, что это "отдает" в левый бок печень, потому что и нош-па не всегда помогала. Я так и считала, что это у меня печень болит, тем более, что и холестерин высокий, и увеличение на МРТ, и эхогенность повышена, и в поджелудочной - гиперэхогенность.
В любом случае, на фоне лефлунамида у меня болей сейчас в брюшине нет, редко - в левом боку тянет. И увеличения доли печени по УЗИ тоже нет. Однако проблемы с основным заболеванием остаются - утренняя скованность, летучие боли, опухоль на двух пальцах и какой-то узелок под кожей очень болючий на внутренней стороне указательного пальца.
Что вы посоветуете, доктор?
Аутоимунная диагностика - все показатели "не обнаружены".
Кстати, была на приеме у врача, случайно заглянула в карту, и обнаружила, что Лефлунамид мне назначен 20 мг один раз в день. Хотя на бумажках мне отдавалось назначение 40 мг. И видимо вы правы, это "побочка" - снижение веса, так считает и онколог.
Отвечаю на ваш предыдущий вопрос - высыпаний никогда не было. И еще. Все-таки у меня в основном побаливало в левом боку, но терапевт сказала еще раньше, что это "отдает" в левый бок печень, потому что и нош-па не всегда помогала. Я так и считала, что это у меня печень болит, тем более, что и холестерин высокий, и увеличение на МРТ, и эхогенность повышена, и в поджелудочной - гиперэхогенность.
В любом случае, на фоне лефлунамида у меня болей сейчас в брюшине нет, редко - в левом боку тянет. И увеличения доли печени по УЗИ тоже нет. Однако проблемы с основным заболеванием остаются - утренняя скованность, летучие боли, опухоль на двух пальцах и какой-то узелок под кожей очень болючий на внутренней стороне указательного пальца.
Что вы посоветуете, доктор?
0
Пришлите анализы мне на почту worfeva@yandex. Ru
0
Да, я получил Ваши анализы.
Как я написал Лефлюномид нужно заменить, он не работает в Вашем случае поскольку повышены воспалительные ферменты.
Вы преднизолон переносите?
Как я написал Лефлюномид нужно заменить, он не работает в Вашем случае поскольку повышены воспалительные ферменты.
Вы преднизолон переносите?
0
Тамара 2020-06-19 23:12
Здравствуйте, Андрей Анатольевич. Насчет преднизолона - не знаю, не приходилось. И кстати, если не трудно, показание по свертыванию крови 42,5 ++ это норально?
0
Ну это не особенно критичное изменение, но склонность к кровотечениям есть. Это может свидетельствовать о нарушении функции печени.
Странно, а почему никогда терапию преднизолоном не назначали?
Странно, а почему никогда терапию преднизолоном не назначали?
0
2020-06-21 00:34
Тамара Да вот как-то так. В ноябре 2017 мне поставили диагноз в нашем областном центре, назначили метотрексат 10 мг. Я для уточнения диагноза побывала в институте ревматологии в Москве, там все подтвердили и расписали лечение на основе метотрексата. В январе мне стало плохо с желудком, я поехала к врачу ревматологу на консультацию. 80-летний дедушка-врач почему-то диагноз вообще снял, сказал, что изменений суставов не видно, что боли возможно от артроза. Через пару месяцев я вынуждена была вновь вернуться к лечению. А потом, где-то через год, начались проблемы с печенью и поджелудочной, я поехала опять в область к ревматологу с намерением хотя бы снизить дозу метотрексата или получить другое назначение. Заставив меня поприседать, врач предложил мне увеличить дозу метотрексата до 15 мг. Я уехала и больше в область к ревматологу не ездила. Сама перешла на лефлуномид, правда, под контролем врача-терапевта - в августе будет год. Вот и вся история.
Андрей Анатольевич, я так понимаю, лечение преднизолоном - это не базисное, да? То есть его пьют какое-то время, а потом опять надо подбирать что-то основное? Или просто проводят лечение курсами?
Андрей Анатольевич, я так понимаю, лечение преднизолоном - это не базисное, да? То есть его пьют какое-то время, а потом опять надо подбирать что-то основное? Или просто проводят лечение курсами?
0
Любые базисиные препараты начинают действовать только через 3 месяца от начала терапии. Чтобы предотвратить разрушение суставов назначают преднизолон с постепенным снижением дозы до минимально поддерживающей в течение 3 месяцев. Ну а потом уже смотрят на эффект от базисной терапии. В общем Лефлюномид у Вас не работает, это совершенно точно.
Я предлагаю поменять препарат на комбинацию сульфасалазина с гидроксихлорохином (Плаквенил) в сочетании с терапией преднизолоном. Эти препараты на печень почти не влияют (только сульфасалазин теоретически, но я на практике ни разу не видел).
Лечение я могу Вам расписать и контролировать, если согласны.
С уважением, Андрей
Я предлагаю поменять препарат на комбинацию сульфасалазина с гидроксихлорохином (Плаквенил) в сочетании с терапией преднизолоном. Эти препараты на печень почти не влияют (только сульфасалазин теоретически, но я на практике ни разу не видел).
Лечение я могу Вам расписать и контролировать, если согласны.
С уважением, Андрей
0
2020-06-21 10:47
Тамара Да, согласна. Спасибо вам, Андрей Анатольевич, буду очень благодарна.
0