Не могу работать из-за болей в кистях, пальцах, плечевых суставах

Уважаемая Евгения,

у Вас, без сомнения, ревматидный артрит. Любое повышение АЦЦП в сочетании с клинической симптоматикой считается достаточным для установки диагноза. В 1,2 или 15 раз - роли не играет.

Я вот только не уверен, что описанные в 25 лет симптомы являлись последствиями ангины. АСЛО должно повышаться до значений более 800, чтобы начать подозревать реактивный артрит. У Вас у самой или у родственников псориаза нет?

Я могу расписать Вам терапию преднизолоном и базисную терапию препаратами метотрексат или лефлюномид (на Ваш выбор, они оба одинаково эффективны и являются терапией первой линии ревматоиндного артрита). Терапия преднизолоном временная в умеренных дозах, к тяжелым побочным эффектам не приведет. Касательно метотрексата, сразу говорю, - всё, что описано в инструкции справедливо, если препарат используется для лечения онкологии, где дозы в 10 раз выше. Контроль терапии и дальнейшее наблюдение так же беру на себя.

Одно условие: делать всё так, как скажу, без какой-либо самодеятельности.

С уважением, Андрей.

Насчёт псориаза Вы не ответили?

Ну у меня есть пациенты, у которых 20 лет "экзема на руках" была, резистентная к терапии. А потом, вдруг, после моего осмотра оказывалось, что это псориаз.

У Вас изменения на ногтевых пластинах не отмечались: спонтанное отслаивание ногтей на ногах, "грибок", который не подтверждается ни одним соскобом, появление на ногтях белых полос, "изъеденность" в области ногтевого ложа?

Анализа на псориаз не существует. Это клинический диагноз, который ставится по совокупности ряда симптомов. И я почти на 100% уверен, что он у Вас есть, а боли в суставах, возникшие в юношеском возрасте - псориатическая артропатия. В ряде случаев заболевание связано с носительством гена HLA-B27, который можно сдать лабораторно. Но его отсуствие не исключает псориаз. Это скорее фактор риска, чем жесткий маркер.

Начинается это заболевание с поражения сухожилий и связок - энтезиты. Именно это у Вас наблюдалось с плечевыми суставами. Потом начинают отекать суставы без повышения маркеров воспаления. Собственно псориаз часто начинается именно с артропатии, вообще без признаков кожных поражений. Но, как правило, псориаз манифестирует с ногтей. Это первое, на что я обращаю внимание у моих пациентов. Вы мне, в общем-то, выше уже ответили на все вопросы. Думаю, картинка и без меня у Вас уже сложилась.

Очень сложно сейчас сказать, что в настоящий момент выходит на первый план - псориатическая артропатия или дебют ревматоидного артрита. С учётом хорошего эффекта от преднизолона и описываемых вами жалоб, я склоняюсь ко второму варианту. Но лечить эти заболевания в любом случае нужно одинаково, поэтому:

1. Метотрексат 15 мг 0-0-1 (количество таблеток в указанной дозе утром-днем-вечером) один раз в неделю или подкожно в той же дозировке. Перед назначением лечения обязательно нужно сдать АЛТ, АСТ, Гамма-ГТ, креатинин, СРБ и общий анализ крови с СОЭ. Анализы (кроме СРБ и СОЭ) необходимо контролировать каждые две недели на протяжении первых трех месяцев, затем раз в месяц на протяжении следующих трех месяцев, затем один раз в полгода. Метотрексат имеет побочные эффекты. Главные - тошнота и боли в желудке, поэтому принимать лучше всего на ночь. Кроме того, возможны боли в животе и диарея. Все, что пишут в инструкции, справедливо для пациентов, принимающих препарат для лечения опухолей. Там дозы в 10 раз выше. Препарат начинает действовать спустя три месяца, поэтому необходима терапия преднизолоном (см. Ниже)

2. Фоливая кислота 5 мг через 3 дня после метотрексата

3. Метилпреднизолон по следующей схеме:

18 - 0 - 8 мг 1 неделя
18 - 0 - 4 мг 2 недели
16 - 0 - 4 мг 2 недели
14 - 0 - 4 мг 2 недели
14 - 0 - 2 мг 2 недели
12 - 0 - 2 мг 2 недели
12 - 0 - 0 мг 2 недели затем снижаете каждую неделю на 2 мг (1/2 таблетки), пока не остается 4 мг в день. На этой дозе остаетесь на полгода.

Если во время снижения преднизолона вернутся отеки суставов, нужно вернуться на предыдущую дозу и снижать снова по указанной схеме. В первую неделю лечения контролировать сахар в крови и артериальное давление. При любых изменениях писать мне. Ни в коем случае не отменяйте резко препарат. Это опасно! Вопреки распространенному мнению, преднизолон не вызывает ожирения на таких дозах. Тем не менее, калорийность питания лучше временно снизить (жирное и сладкое уменьшить).

4. Вигантол 20 000 ед (30 капель) или Аквадетрим (40 капель) один раз в день в обед первые 5 дней, затем один раз в неделю

5. Препараты клаьция не принимать!

6. От болей Целебрекс 200 мг 1-0-1 + (при необходимости) Анальгин 500 мг 2-2-2. Любые другие НПВС (ибупрофен, мелоксикам и т. д.) принимать ТОЛЬКО под прикрытием омепразолом 20 мг 0-0-1. Диклофенак (вольтарен) во время лечения метотрексатом запрещён!

7. При возникновении бессонницы (связана с вечерней дозой преднизолона) - Зопиклон 7,5 мг на ночь

По всем вопросам или изменениям самочувствия писать мне.

С уважением, Андрей

При повышении внутричерепного давления человек впадает в кому. Кроме того, преднизолон не имеет такого действия. Его как-раз назначают пацпиентам с повышенным ВЧД для устранения отёка головного мозга.

Скорее всего, у Вас повышается кровяное давление, это бывает. Насчет метипреда - спросите препарат медрол - это одно и то же. Но я бы в этом случае рекомендовал обычный преднизолон. Он гораздо более физиологичен и меньше влияет на функцию коры надпочечников.

Вы больше слушайте Ваших т. н. ревматологов. Метотрексат даёт панцитопению очень редко. Это больше к плаквенилу. Насчёт лефлюномида - они с метотрексатом одинаково эффективны, только лефлюномид существенно дороже. Побочные эффекты относительно влияния на печень тоже одинаковые, только лефлюномид не вызывает тошноту, зато довольно часто вызывает потерю веса. 

Вообще-то спонлюдилоартрит, если это он, а не что-то, что така назвали по недопониманию, лечится так же, только в случае болезни Бехтерева не используется Метотрексат, а преднизолонон назначается одинаково. Кроме того, спондилоартрит так же является проявлением псориатического артрита в рамках сподилоариропатии. Вы в праве отказаться от предложенной терапии и консультироваться у того, кому больше доверяете.