0
Реактивный артрит при иерсиниозе
Спрашивает: Максим
Пол: Мужской
Возраст: 26 лет
Хронические заболевания: Пролапс митрального клапана, гастрит, дисплазия соединительной ткани
Мне 26 лет, мужчина. Не пью, не курю, работаю за компьютером из дома, двигаюсь мало. Ревматических заболеваний в семье не было.
Год назад у меня был эпизод резкого сильного воспаления в грудном отделе позвоночника(не мог встать с кровати от боли), прошел за неделю. Через месяца 3 стал болеть левый КПС. Еще через 3 месяца боль стала слишком сильной, стал болеть еще левый акромиально-ключичный сустав.
По МРТ КПС поставили сакроилеит слева 3 степени. Сдал кровь - HLA-b27 положительный, АСЛО, РФ, АЦЦП в норме, соэ и С-реактивный белок повышены, антинуклеарные тела отсутствуют, обнаружены IGA и IGG антитела Yersinia enterocolitica. Ревматолог поставил реактивный артрит.
Пропил курс антибиотиков - 2 недели юнидокс солютаб, пол года принимаю омепразол, сульфасалазин 2000мг/день и НПВС. НПВС пробовал разные и разной дозировки, помогает подавлять воспаление целекоксиб 800мг/день либо мелоксикам 30мг/день, в меньшей дозировке воспаление медленно прогрессирует.
За последние пол года стали болеть еще левый коленный и правый акромиально-ключичный суставы. Еще заметил, что воспаление резко усиливается при переохлаждении или повышенной физической активности, и вместе с болью суставов обычно начинается диарея. После переохлаждения за ночь воспаление усиливается до максимума, и потом примерно за две недели проходит (но не совсем). Воспаление гуляет между всеми указанными выше суставами, они воспалены всегда все, но всегда в разной степени. Опухает только левый коленный сустав, остальные не опухают вообще, но подвижность в воспаленных суставах во время обострения всегда немного снижается. Температура в периоды обострения поднимается до 37,5, не выше.
Никакие суставы не краснеют и не нагреваются, кожных высыпаний нет. Утренней скованности нет. Сплю нормально, не переутомляюсь, аппетит нормальный, вес не меняется.
Подскажите пожалуйста, правильно ли поставлен диагноз, и какие еще обследования можно провести
Год назад у меня был эпизод резкого сильного воспаления в грудном отделе позвоночника(не мог встать с кровати от боли), прошел за неделю. Через месяца 3 стал болеть левый КПС. Еще через 3 месяца боль стала слишком сильной, стал болеть еще левый акромиально-ключичный сустав.
По МРТ КПС поставили сакроилеит слева 3 степени. Сдал кровь - HLA-b27 положительный, АСЛО, РФ, АЦЦП в норме, соэ и С-реактивный белок повышены, антинуклеарные тела отсутствуют, обнаружены IGA и IGG антитела Yersinia enterocolitica. Ревматолог поставил реактивный артрит.
Пропил курс антибиотиков - 2 недели юнидокс солютаб, пол года принимаю омепразол, сульфасалазин 2000мг/день и НПВС. НПВС пробовал разные и разной дозировки, помогает подавлять воспаление целекоксиб 800мг/день либо мелоксикам 30мг/день, в меньшей дозировке воспаление медленно прогрессирует.
За последние пол года стали болеть еще левый коленный и правый акромиально-ключичный суставы. Еще заметил, что воспаление резко усиливается при переохлаждении или повышенной физической активности, и вместе с болью суставов обычно начинается диарея. После переохлаждения за ночь воспаление усиливается до максимума, и потом примерно за две недели проходит (но не совсем). Воспаление гуляет между всеми указанными выше суставами, они воспалены всегда все, но всегда в разной степени. Опухает только левый коленный сустав, остальные не опухают вообще, но подвижность в воспаленных суставах во время обострения всегда немного снижается. Температура в периоды обострения поднимается до 37,5, не выше.
Никакие суставы не краснеют и не нагреваются, кожных высыпаний нет. Утренней скованности нет. Сплю нормально, не переутомляюсь, аппетит нормальный, вес не меняется.
Подскажите пожалуйста, правильно ли поставлен диагноз, и какие еще обследования можно провести
Категория: Ревматолог
Похожие и рекомендуемые вопросы
Псориат. Артрит Мне ставят серонегативный артрит, больше склоняются к псориатическому....
Недеферинцированный артрит Уже долгое время не могут поставить диагноз врачи. Болят...
Серонегативный РА Уважаемые доктора, я очередной пациент своевременно не удалившая...
Ревматоидный артрит или нет У меня болят и опухают сразу несколько суставов, сдала...
Болирукног C ноября месяца 2020 года у меня сначала по очереди начали болеть пальцы...
Увеличение дозировки лекарства при ревматоидном артрите и остеопорозе Андрей Анатольевич!...
Сульфасалазин и преднизолон Подскажите пожалуйста ревматолог прописала мне сульфасалазин,...
Нужно ли колоть хондрогард при обострении воспаления суставов? У меня воспалился сустав...
Может быть диагноз Болезнь Бехтерева ошибкой? Уважаемый Андрей Анатольевич! Моей дочери...
Реактивный артрит коленей В 2018 году у меня без видимых причин начались проблемы...
Боли и отёк суставов. Врачи не могут поставить диагноз Примерно через 1,5 года после...
Артрит ревматоидный боли У меня гератит б, и сильно прогрессирующий ревматоидный артрит....
Выпотной реактивный синовит Утром очень тяжело вставать на ноги. Болит подошва ног,...
Артрит суставов, больно мешает жить. Сильный отек Андрей Анатольевич! 7 месяцев назад...
Реактивный Артрит странные анализы Резко опух большой палец на ноге, далее голеностоп,...
Обострение сакролеита ревматоидный артрит с температурой Подскажите, как установить...
"Холод" в мышцах, тянет плеч. Суставы, АНФ 1280, SSA/Ro Андрей Анатольевич,
Пожалуйста,...
Ревматоидный артрит. Аутоиммунное или нет? Как лечить? Меня беспокоит боль в суставах....
Как снять сильное обострение артрита? Доктор! Может вы сможете что нибудь посоветовать....
Артрит воспаление преднизолон Две недели назад произошло обострение недифференцированного...
18 ответов
Не забывайте оценивать ответы врачей, помогите нам улучшить их, задавая дополнительные вопросы по теме этого вопроса.
Также не забывайте благодарить врачей.
Также не забывайте благодарить врачей.
Уважаемый Максим,
вы сдавали анализ кала на кальпротектин?
Ген HLA-B27 ассоциирован с рядом ревматологических заболеваний, влючая реактивные артриты в форме синдрома Рейтера (он возникает не только от уреоплазмоза), болезнь Бехтерева и болезнь Крона. Наличие диареи обязательно требует исключить последнюю.
Что касается лечения - реактивный артрит от антибиотиков не пройдет. Его лечат преднизолоном в сочетании с сульфасалазином, в случае рецедивов. Очень большие дозы НПВС Вы принимаете. Так нельзя.
Я могу расписать терапию, но делать тогда всё так, как я скажу. Дообследование нужно пройти обязательно.
С уважением, Андрей
вы сдавали анализ кала на кальпротектин?
Ген HLA-B27 ассоциирован с рядом ревматологических заболеваний, влючая реактивные артриты в форме синдрома Рейтера (он возникает не только от уреоплазмоза), болезнь Бехтерева и болезнь Крона. Наличие диареи обязательно требует исключить последнюю.
Что касается лечения - реактивный артрит от антибиотиков не пройдет. Его лечат преднизолоном в сочетании с сульфасалазином, в случае рецедивов. Очень большие дозы НПВС Вы принимаете. Так нельзя.
Я могу расписать терапию, но делать тогда всё так, как я скажу. Дообследование нужно пройти обязательно.
С уважением, Андрей
0
Максим 2020-07-29 19:55
Добрый день!
Сдал доп анализы:
Скрытая кровь в кале (иммунохим.) <14нг/мл
Кальпротектин фекальный 93.0 мкг/гр
СОЭ (по Вестергрену) 18 мм/ч
Нейтрофилы (общ. Число) 47.5 %
Лимфоциты 38.6 %
anti-Yersinia enterocolitica IgA ПОЛОЖИТ. Коэффициент позитивности (КП) = 2,88
anti-Yersinia enterocolitica IgG ПОЛОЖИТ. Коэффициент позитивности (КП) = 1,73
Подскажите пожалуйста, указывает ли это на ВЗК (с учетом приема в последнее время двойных доз НПВС), и указывает ли иммуноглобулин к иерсинии на текущую инфекцию или при аутоимунном процессе антитела остаются даже после окончания инфекции?
Сдал доп анализы:
Скрытая кровь в кале (иммунохим.) <14нг/мл
Кальпротектин фекальный 93.0 мкг/гр
СОЭ (по Вестергрену) 18 мм/ч
Нейтрофилы (общ. Число) 47.5 %
Лимфоциты 38.6 %
anti-Yersinia enterocolitica IgA ПОЛОЖИТ. Коэффициент позитивности (КП) = 2,88
anti-Yersinia enterocolitica IgG ПОЛОЖИТ. Коэффициент позитивности (КП) = 1,73
Подскажите пожалуйста, указывает ли это на ВЗК (с учетом приема в последнее время двойных доз НПВС), и указывает ли иммуноглобулин к иерсинии на текущую инфекцию или при аутоимунном процессе антитела остаются даже после окончания инфекции?
0
Кальпротектин повышен как-раз от приёма НПВС. Что касается антител - а антитела IgM определялись?
0
Нужно дослать чтобы понять, имеет ли место формирование имунного ответа как такового.
циркулирующие антитела, безусловно, способны вызывать реактивные артриты. Необходимо лечение преднизолоном и сульфасалазином. Терапию могу расписать, если согласны.
циркулирующие антитела, безусловно, способны вызывать реактивные артриты. Необходимо лечение преднизолоном и сульфасалазином. Терапию могу расписать, если согласны.
0
Максим 2020-08-03 19:55
Уточнил, в моем городе нет возможности сдать IgM к иерсинии. Пришел результат посева кала на иерсинии - отрицательный. Подскажите пожалуйста, можно ли на основе каких-то еще анализов выяснить, есть ли текущая инфекция в организме или эти антитела это уже хронический аутоимунный процесс? Преднизолон+сульфасалазин актуальны только в случае, если инфекции нет? Буду благодарен, если распишите терапию.
Спасибо!
Спасибо!
0
Я Вам уже пиасл относиетльно наличия возбудителя и связи с РЕАКТИВНЫМ артритом. Антитела у Вас циркулируют. Инфекции там может уже давным давно не быть. Пожэтому лечение собственно возбудителя никак не отражается на течении реактивного артрита.
Всё делать строго по указанной схеме. Самостоятельно ничего не отменять и не добавлять. Любые изменения терапии только после моего разрешения. Я на сайте постоянно.
1. Сульфасалазин 500 мг:
0-0-1 (колличество таблеток, указанной выше дозировки, утром-днем-вечером) 1 неделя
1-0-1 1 неделя
1-0-2 1 неделя
2-0-2 1 неделя и остаётесь на такой дозе. Принимать до 1,5 лет, затем отменять по такой же схеме.
Во время лечения необходимо контролировать общий анализ крови АЛТ, АСТ, Гамма-ГТ, креатинин один раз 2 недели на протяжении первых трех месяцев, затем каждый месяц на протяжении следующих трех месяцев, затем один раз в полгода. У препарата есть побочный эффект в виде диареи. Она или появляется на следующий день после повышения дозы, или не появляется вообще. Если диарея через 3 дня - это не связано. Сульфасалазин назначается у пациентов с носительством гена HLA-B27, поскольку в этом случае реактивные артриты склонны к упороному, рецидивирующему течению, что Вы уже на себе ощутили.
2. Метилпреднизолон по следующей схеме:
24 - 0 - 8 мг 1 неделя (колличество милиграмм утром-днем-вечером)
18 - 0 - 8 мг 1 неделя
18 - 0 - 4 мг 2 недели
16 - 0 - 4 мг 2 недели
14 - 0 - 4 мг 2 недели
14 - 0 - 2 мг 2 недели
12 - 0 - 2 мг 2 недели
12 - 0 - 0 мг 2 недели затем снижаете каждую неделю на 2 мг (1/2 таблетки), пока не остается 4 мг в день. На этой дозе остаетесь.
Если во время снижения преднизолона вернутся отеки суставов, нужно вернуться на предыдущую дозу и снижать снова по указанной схеме. В первую неделю лечения контролировать сахар в крови и артериальное давление. При любых изменениях писать мне. Ни в коем случае не отменяйте резко препарат. Это опасно! Вопреки распространенному мнению, преднизолон не вызывает ожирения на таких дозах. Тем не менее, калорийность питания лучше временно снизить (жирное и сладкое уменьшить). Первую неделю нужно контролировать уровень сахара в крови и давление. При любых изменениях писать мне
3. Вигантол 20 000 ед (30 капель) или Аквадетрим (40 капель) один раз в неделю
4. Препараты клаьция не принимать!
5. От болей Целебрекс 200 мг 1-0-1 + (при необходимости) Анальгин 500 мг 2-2-2. Любые другие НПВС (ибупрофен, мелоксикам и т. д.) принимать ТОЛЬКО под прикрытием омепразолом 20 мг 0-0-1.
6. Сухой холод (лучше всего холодный воздух) на область пораженных суставов.
7. При возникновении бессонницы (связана с вечерней дозой преднизолона) - Зопиклон 7,5 мг на ночь.
С уважением, Андрей.
Всё делать строго по указанной схеме. Самостоятельно ничего не отменять и не добавлять. Любые изменения терапии только после моего разрешения. Я на сайте постоянно.
1. Сульфасалазин 500 мг:
0-0-1 (колличество таблеток, указанной выше дозировки, утром-днем-вечером) 1 неделя
1-0-1 1 неделя
1-0-2 1 неделя
2-0-2 1 неделя и остаётесь на такой дозе. Принимать до 1,5 лет, затем отменять по такой же схеме.
Во время лечения необходимо контролировать общий анализ крови АЛТ, АСТ, Гамма-ГТ, креатинин один раз 2 недели на протяжении первых трех месяцев, затем каждый месяц на протяжении следующих трех месяцев, затем один раз в полгода. У препарата есть побочный эффект в виде диареи. Она или появляется на следующий день после повышения дозы, или не появляется вообще. Если диарея через 3 дня - это не связано. Сульфасалазин назначается у пациентов с носительством гена HLA-B27, поскольку в этом случае реактивные артриты склонны к упороному, рецидивирующему течению, что Вы уже на себе ощутили.
2. Метилпреднизолон по следующей схеме:
24 - 0 - 8 мг 1 неделя (колличество милиграмм утром-днем-вечером)
18 - 0 - 8 мг 1 неделя
18 - 0 - 4 мг 2 недели
16 - 0 - 4 мг 2 недели
14 - 0 - 4 мг 2 недели
14 - 0 - 2 мг 2 недели
12 - 0 - 2 мг 2 недели
12 - 0 - 0 мг 2 недели затем снижаете каждую неделю на 2 мг (1/2 таблетки), пока не остается 4 мг в день. На этой дозе остаетесь.
Если во время снижения преднизолона вернутся отеки суставов, нужно вернуться на предыдущую дозу и снижать снова по указанной схеме. В первую неделю лечения контролировать сахар в крови и артериальное давление. При любых изменениях писать мне. Ни в коем случае не отменяйте резко препарат. Это опасно! Вопреки распространенному мнению, преднизолон не вызывает ожирения на таких дозах. Тем не менее, калорийность питания лучше временно снизить (жирное и сладкое уменьшить). Первую неделю нужно контролировать уровень сахара в крови и давление. При любых изменениях писать мне
3. Вигантол 20 000 ед (30 капель) или Аквадетрим (40 капель) один раз в неделю
4. Препараты клаьция не принимать!
5. От болей Целебрекс 200 мг 1-0-1 + (при необходимости) Анальгин 500 мг 2-2-2. Любые другие НПВС (ибупрофен, мелоксикам и т. д.) принимать ТОЛЬКО под прикрытием омепразолом 20 мг 0-0-1.
6. Сухой холод (лучше всего холодный воздух) на область пораженных суставов.
7. При возникновении бессонницы (связана с вечерней дозой преднизолона) - Зопиклон 7,5 мг на ночь.
С уважением, Андрей.
-1
Максим 2020-08-04 14:04
Спасибо! Есть пара вопросов:
1. Сульфасалазин уже 6 месяцев принимаю, сейчас 2-0-2, мне просто продолжить курс? Диарею можно сбивать лоперамидом?
6. Даже от небольших периодов переохлаждения на следующий день суставы не согнуть от боли и отека + поднимается температура, все равно охлаждать?
Есть ли надежда, что с таким лечением со временем даже при переохлаждении или повышенной физической активности болезнь перестанет себя проявлять?
1. Сульфасалазин уже 6 месяцев принимаю, сейчас 2-0-2, мне просто продолжить курс? Диарею можно сбивать лоперамидом?
6. Даже от небольших периодов переохлаждения на следующий день суставы не согнуть от боли и отека + поднимается температура, все равно охлаждать?
Есть ли надежда, что с таким лечением со временем даже при переохлаждении или повышенной физической активности болезнь перестанет себя проявлять?
0
У Вас диарея появилась, случайно, не после очередногоповышения дозы сульфасалазина, как я описал?
Тогда от охлаждения воздержаться. Чаще всего наоборот, локальный холод уменьшает отечность
0
Максим 2020-08-04 19:21
Не после повышения дозы. Диарея появилась после очередного обострения от переохлаждения, и уже 2 недели не проходит. Лоперамид помогает, но только на день
0
Алина 2022-01-29 17:04
Добрый день, Максим. Столкнулась с такой же проблемой, лечили антибиотиками, противовоспалительными и преднизалоном, не вылечили ничего! Преднизалон совершенно бесполезен, он только маскирует заболевание, не лечит, а только калечит. На фоне приёма Преднизалона полностью испортилось зрение, чёрные мушки в глазах появились и др. Полностью вылечилась гомеопатией. Хина 30 - 5 кр. Единоразово. Нукс вомика и арсеникум альбум по 5 кр. Каждой 3 р. В день на протяжении 5 дней. За 300 р. Вылечила, как казалось уже, безнадёжное хроническое заболевание.
1
Мне очень не нравится Ваша диарея. У Вас аксиальная спондилоартропатия протекает по типу воспалительного заболевания кишечника. Это очень характерно для болезни Крона. При этом назначенные цитостатики Вам явно слабоваты.
Вам колоноскопию делали?
Вам колоноскопию делали?
0
Максим 2020-09-06 11:20
Добрый день! Колоноскопию не делали.
Лечусь 4 недели по Вашей рекомендации.
В первый день приема преднизолона прошли все суставные симптомы, потом вернулись. Зато полностью прошли все ЖКТ проблемы, и больше не вернулись.
Боль в суставах постепенно нарастала, после двух недель начал принимать целебрекс, примерно раз в три дня.
Прошло еще две недели, по утрам всё болит, после очень долгой разминки и приема таблеток становится легче. Отек колена стал меньше, но не прошел.
1. Надо ли дальше снижать дозировку? По ощущениям, со снижением дозировки становится хуже
2. Вложил анализы крови в динамике. Смущает, что лимфоциты выросли, еще сдавал имуноглобулин А к иерсиниям и он тоже вырос, примерно в 1,5 раза. Вроде, ГКС это всё наоборот подавляют. Может, это указывает на наличие в организме иерсиний?
3. Печень и почки надо чем-то защитить?
Лечусь 4 недели по Вашей рекомендации.
В первый день приема преднизолона прошли все суставные симптомы, потом вернулись. Зато полностью прошли все ЖКТ проблемы, и больше не вернулись.
Боль в суставах постепенно нарастала, после двух недель начал принимать целебрекс, примерно раз в три дня.
Прошло еще две недели, по утрам всё болит, после очень долгой разминки и приема таблеток становится легче. Отек колена стал меньше, но не прошел.
1. Надо ли дальше снижать дозировку? По ощущениям, со снижением дозировки становится хуже
2. Вложил анализы крови в динамике. Смущает, что лимфоциты выросли, еще сдавал имуноглобулин А к иерсиниям и он тоже вырос, примерно в 1,5 раза. Вроде, ГКС это всё наоборот подавляют. Может, это указывает на наличие в организме иерсиний?
3. Печень и почки надо чем-то защитить?
0
1. От какой дозы преднизолона вернулись боли в суставах?
2. Вам нужно обязательно сделать колоскопию. Именно колоскопию, а не ректороманоскопию.
3. Я вообще сомневаюсь, что речь идёт о йерсиниозе. Нужно исключать болезнь Крона. Антитела продолжат циркулировать и дальше какое-то время, приём препаратов на это никак не повлияет. Нужно ждать иллиминации из организма, поэтому такие артиты лечат от 1 года. Лифмоциты в данном случае не имеют значения. Их смотрят в сочетании с другими клетками.
4. Сульфасалазин нужно отменять. Он не работает. Я думаю, на данном этапе нужна терапия метотрексатом. Инструкции к препарату написаны для пациентов, получающих лечение онкологических заболеваний, там дозы в 10 раз выше, так что пугаться не нужно. Я всё расскажу подробно сам, если согласны на терапию.
5. Печень и почки у Вас не страдают. Креатинин не должен повышаться, снижаться он может. Кроме того, этот параметр очень завистит от многих факторов, вплоть до выполнения внутримышечных инъекций перед сдачей анализа. Его оценивают только в динамике.
2. Вам нужно обязательно сделать колоскопию. Именно колоскопию, а не ректороманоскопию.
3. Я вообще сомневаюсь, что речь идёт о йерсиниозе. Нужно исключать болезнь Крона. Антитела продолжат циркулировать и дальше какое-то время, приём препаратов на это никак не повлияет. Нужно ждать иллиминации из организма, поэтому такие артиты лечат от 1 года. Лифмоциты в данном случае не имеют значения. Их смотрят в сочетании с другими клетками.
4. Сульфасалазин нужно отменять. Он не работает. Я думаю, на данном этапе нужна терапия метотрексатом. Инструкции к препарату написаны для пациентов, получающих лечение онкологических заболеваний, там дозы в 10 раз выше, так что пугаться не нужно. Я всё расскажу подробно сам, если согласны на терапию.
5. Печень и почки у Вас не страдают. Креатинин не должен повышаться, снижаться он может. Кроме того, этот параметр очень завистит от многих факторов, вплоть до выполнения внутримышечных инъекций перед сдачей анализа. Его оценивают только в динамике.
0
Максим 2020-09-06 12:07
1. Примерно первые две недели было нормально, т е 18+8
2. Постараюсь сделать в ближайшее время. Для подготовки к колоскопии не нужно препараты временно отменять?
4. Согласен
2. Постараюсь сделать в ближайшее время. Для подготовки к колоскопии не нужно препараты временно отменять?
4. Согласен
0
1. Метотрексат 15 мг 0-0-1 или подкожно (лучше всего) в той же дозировке один раз в неделю или подкожно в той же дозировке. Перед назначением лечения обязательно нужно сдать АЛТ, АСТ, Гамма-ГТ, креатинин, СРБ и общий анализ крови с СОЭ. Анализы (кроме СРБ и СОЭ) необходимо контролировать каждые две недели на протяжении первых трех месяцев, затем раз в месяц на протяжении следующих трех месяцев, затем один раз в полгода. Метотрексат имеет побочные эффекты. Главный - тошнота, поэтому принимать лучше всего на ночь. Побочный эффект от дозы не зависит. Кроме того, возможны боли в животе, диарея, стоматит. Препарат начинает действовать спустя три месяца, побочные эффекты проявляются, как правило, сразу же. До этого момента прекрываемся преднизолоном.
2. Фоливая кислота 5 мг через 3 дня после метотрексата
3. Целебрекс пока что принимайте постоянно 200 мг два раза в день. Преднизолон - это не обезболивающий препарат.
4. Вместо холода на суставы попробуйте парафиново-озокеритовые аппликации через день. Продаются в аптеках.
5. Препараты отменять категорически запрещено, особенно преднизолон. Я Вас потом после такого фокуса не соберу пару месяцев.
2. Фоливая кислота 5 мг через 3 дня после метотрексата
3. Целебрекс пока что принимайте постоянно 200 мг два раза в день. Преднизолон - это не обезболивающий препарат.
4. Вместо холода на суставы попробуйте парафиново-озокеритовые аппликации через день. Продаются в аптеках.
5. Препараты отменять категорически запрещено, особенно преднизолон. Я Вас потом после такого фокуса не соберу пару месяцев.
0
С преднизолоном поступим так:
24 - 0 - 8 мг 1 неделя
22 - 0 - 8 мг 1 неделя
20 - 0 - 8 мг 1 неделя
18 - 0 - 8 мг 2 недели, далее по схеме
24 - 0 - 8 мг 1 неделя
22 - 0 - 8 мг 1 неделя
20 - 0 - 8 мг 1 неделя
18 - 0 - 8 мг 2 недели, далее по схеме
0