Узловая эритема

У ребенка не появлялись папуллы (набухания) при проколе кожных покровов иглой, которые долго не проходили? Например, при взятии крови

Узловатая эритема в сочетании со стоматитом встречается при болезни Бехчета. Судя по тому, как протекает стоматит, очень похоже на это заболевание.

Поскольку Вы сейчас полезете в интернет и начитаетесь там всякого берда, я Вам лучше сразу опишу, что это такое.

Болезнь Бехчета - это васкулит мелких сосудов неясной этиологии. Ревматологи о нем знают только из-за поражения сосудов в качесте дифференциального диагноза. Но поскольку больше никто лечить не хочет, приходится самим и разбираться. Проявляется он чаще всего рецидивирующим афтозным стоматитом (именно он у Вашего ребенка и есть; к слову, я вижу ещё и гингивит, но это так же в рамках заболевания). Причем именно рецидивирующий характер стоматита позволяет заподозрить это заболевание. В тяжелых случаях поражаются глаза, поэтому нужно обязательно показаться окулисту. Так же иногда в процесс вовлекаются суставы, но такой вариант течения больше для взрослых характерен.

Специфической лабораторной диагностики заболевания не существует. Есть один ген, который периодически бывает положительным у таких пациентов: HLA-B51. Но я очень удивляюсь, если Вы найдете лаборатории, которые его определяют в России. Одним из диагностических тестов, который часто положителен у пациентов, является проба Паттерги. Проводится тест очень просто: во внутреннюю поверхность предплечья инсулиновым шприцем подкожно вводится небольшое колличество физраствора. Если после 48 часов паппула в месте введения сохраняется - тест считается положительным. Иногда пациенты замечают такую странную реакцию случайно при заборе крови. Поэтому я вас и спросил на этот счет.

Для лечения афт (стоматита) нужно заказать в аптеке специальную пасту. Её специально готовят из нескольких ингридиентов. Поэтому заказывать пасту нужно в аптеке, которая готовит рецептурные лекарственные формы (государственная, как правило). Я напишу Вам попозже рецепт. Проблема в том, что рецепт нужно писать на специальном бланке для аптекаря. Я напишу тут на латыни, надеюсь, что аптекарь согласится Вам приготовить по написанному эту мазь. От наших педиатров и прочих "специалистов" Вы, к сожалению, ничего лучшего не дождетесь.

Комплексное лечение заболевания проводится только при поражении глаз, поскольку в случае наличия лишь стоматита от такого лечения будет вреда больше, чем пользы, тем более для ребенка.

С уважением, Андрей

Я выше писал, что сама эритема лечения не требует. Пройдёт сама по мере стихания активности. Возможно прием иммуномодуляторов привел к повышению активности аутоимунного заболевания.

С пальцем тест не получится. 

К ревматологу. Не уверен, правда, что догадается до диагноза.

Я же Вам говорил, не читать бред в интернете.

У ребёнка лёгкое течение заболевания. Кроме того дети имеют свойство расти и заболевания у них чаще всего самостоятельно уходят в ремиссию. Специальная терапия в Вашем не требуется, только локальное лечение афтозного стоматита и регулярные наблюдения у окулиста. Только в случае выявления проблем с глазами требуется специальная терапия.

Бехчет в его случае очень вероятен, но пока не подтверждён. Нужен результат теста Паттерги и заключение офтальмолога

С уважением, Андрей

Я Вам уже насчет узловатой эритемы объяснил. Она лечения не требует. Перечитайте внимательно мои сообщения

Я писал насчёт лечения гормонами. И дальнейшую тактику тоже объяснял. Если кто-то Вам и будет назначать лечение азатиоприном или циклоспоринами при наличии только узловатой эритемы и стоматита, то точно не я. Вредить таким образом здоровью ребёнка мне Клятва не позволяет.

В Вашем случае лучшая тактика - наблюдение. При появлении вышеописаных проблем - начинать лечение цитостатиками.

К сожалению, лабораторных маркеров заболевания не существует, я писал об этом выше. В Вашем случае, с учетом отсутствия воспаления в крови показано дальнейшее наблюдение с местной терапией стоматита, о чем я так же писал выше.

С уважением, Андрей

С травами нужно быть осторожным. Там содеражтся вещества, блокирующие выведение других препаратов. К тому же никаких исследований их эффективности и побочных действий не проводилось. Я бы давать не стал.

УФО можно попробовать, но я не могу гарантировать, что не будет ухудшения. Некоторые аутоимунные заболевания ухудшают течение при воздействии ультрафиолета. Но это справедливо в большей степени для коллагенозов, а не васкулитов.

Любые иммуномодуляторы противопоказаны, как Вы уже сами, я думаю, поняли.

Я Вам уже наверное 3 раза написал насчет лечения стоматита. Пока что местное лечение тем, что я написал. Если эффекта не будет - будем дальше интенсивировать терапию.

Понимаете в чем дело. Для того, чтобы начать системную терапию (таблетки, уколы и т. д.) чем угодно, нужно иметь веские к тому основания, особенно у детей. Я, как специалист назначивший такое лечение, должен буду отвечать за него, в нашем с Вами случае - морально.

Чтобы Вы понимали, болезнь Бехчета лечится циклоспорином-а, азатиоприном, клохицином и интерфероном альфа. Первые два препарата - противоопухолевые, третий - по сути своей яд, которым лечат подагру, четвертый - иммуномодулятор, действие которого у ребенка довольно сложно предугадать. Вы согласитесь на такое лечение стоматита? Я думаю нет. Вот и все здравомыслящие люди, которые составляли руководства по лечению таких заболеваний тоже не согласны. Я Вас сейчас консультирую и лечу по немецким стандартам. Не по российским (их просто нет адекватных, а те, что есть, уже лет 15 как устарели).

Там четко и ясно сказано: системная терапия - только при поражении глаз, потому что риск ослепнуть там выше, чем получить негативные последствия от лечения. Афтозный стоматит, не смотря на все доставляемые неудобства, не является показанием к такому лечению. При наличии только стоматита - местное лечение протовоспалительными препаратами и регулярный контроль у офтальмолога раз в 3 месяца (нормального, а не как Ваш педиатр, которого стоматит, длительностью в 1,5 месяца не смущает). Одну из таких лекарственных форм, рекомендованных для лечения болезни Бехчета, я вам написал в виде рецептурной прописи. Можете так же попробовать мазь с гидрокортизоном, если имеет место выраженное поспаление, но не более 10 дней, иначе потом будете лечить кандидоз ротовой полости.

Так же я Ваш случай обудил, для уверенности, с коллегой-стоматологом. Он полностью согласен с диагнозом.

Это показатель активности заболевания. Эритема может уйти раньше стоматита, может позже. В любом случае кроме визуального дискомфорта она никаких неудобств не доставляет

Это скорее всего аллергический ринит. Сделайте кожные тесты после стихания эритемы. В настоящий момент анализ не очень информативен.

Что касается пробки на мендалине - болеть орви одновременно с другим заболеванием ребёнку ничто не мешает.

Я Вам все написал.

Купите мазь клобетазол и наносите на область афт тонким слоем дважды в день. Там написано, что она для наружного применения, но для полости рта так же подходит.

Я Вам очень сочувствую.

Возможно, но это очень редкий вариант течения и по клинической картине есть много вопросов.

Эпштейн-Барр вызывает инфекционный мононуклеоз. Протекает он как ангина примерно, только дополнительно выявляются обратимое увеличение печени и селезенки. Описаны варианты течение по типу экзантематозной формы с появлением узловатой эритемы, но там так же обязательно острое начало с лихоражкой, увеличением лимфоузлов и т. д. Плюс должен быть выраженный лейкоцитоз в анализах.

Вы сдавали общий анализ крови за время лечения?

Нет, там было бы увеличение мендалин до невероятных размеров и антибиотики не оказали бы никакого эффекта. У детей часто мо

Ну по колличеству лимфоцитов может быть и вирусная инфекция. Хотя именно снижения лимфоцитов у него в этом анализе нет. Нижняя граница нормы, так что формально изменений нет.

Даже если это эпштейн-барр - терапии от вируса нет. Только симптоматическое лечение. Интерфероны и антибиотики не спасут. С иммуномодуляторами я бы в таком возрасте не игрался. Вы уже провоцировали появление эритемы. Кто знает, что еще может получится

Как обстоят дела со стоматитом?

Приблизительно за две недели до первого появления эритемы отмечалась ли у ребенка боли в горле? Вы писали про январь, я не знаю, как скоро после этого появилась эритема.

Сдавали ли Вы мазок из зева и анализ крови на АСЛ-О?

Не отмечали ли Вы за время течения заболевания появление отеков суставов?

Нет, не нужны. Хруст в суставах не является симптомом ревматологических заболеваний и вообще симптомом чего-либо.

Я ещё раз прочел все доступные источники по дифференциальной диагностике узловатой эритемы в сочетании с афтозным стоматитом. Это на 98% болезнь Бехчета. Думал ещё в отношении стрептококка, который иногда может давать подобные симптомы, но при отрицательном АСЛ-О и мазке из горла этот вариант на 100% исключён. Есть вероятность, что имеет место мононуклеоз (эпштейн-барр), но лечения он так же не требует. Исключительно симптоматическое и только против стоматита. Узловатая эритема опасности не представляет, только визуально раздражает, и то родителей, а так же может иногда болеть. Но это решается детским нурофеном.

Поэтому остаёмся на прежних назначениях. Не паникуйте. Если появятся проблемы с глазами - сразу пишите мне. Вот тогда повод для беспокойства будет абсолютно обоснованный. До этого момента я не рекомендую никакую системную терапию, в том числе преднизолоном.

Я думаю, что нормально его не лечили. Делайте то, что я посоветовал. Плюс можете полоскать дубовым отваром. Должно помочь.

Болезнь Бехчета - это системный васкулит. Сыпь является его проявлением. С кровью это не связано.

Бехчета по анализам не исключить. Все придут отрицательные, так же, как и HLA-B27. Нужно делать пробу Патенге (я Вам писал в самом начале, перечитайте). Все остальные критерии у Вас уже есть. Тот, кто назначил эти анализы не разбирается в ревматологии и про Бехчета никогда не слышал.

Более 5 раз УЗ с гидрокортизоном делать нельзя, это вредно для кожи. И я Вам уже 1000 раз говорил насчёт узловатой эритемы - ОНА НЕ ТРЕБУЕТ ЛЕЧЕНИЯ! Что толку от моих консультаций, если Вы меня в упор не слышите.

<divЭто петехиальная сыпь, довольно типичная для васкулита.

Ну это международные стандарты. В России просто представления 18 века. Моё мнение Вы знаете. Оно не изменилось. Риск от "профилактического лечения" выше, чем шанс развития других симптомов. Решать Вам, но я настоятельно не рекомендую. Вы потом ребёнка "не соберёте" .

Продукты на течение заболевания не влияют. В остальном каких-то ограничений при нем не описано.

Они проходят, навсегда не останутся. Как долго - сказать не могу, у всех по-разному.

Что в итоге помогло при стоматите?

Эритема обычно возникает на передней поверхности голеней. Вспомните, как началась та эритема, что сейчас имеется? Я пока не вижу явных признаков.

Ревматоидные узелки образуются, как правило, на сухожилиях. Отмечается ли прогрессирование симптомов?

Зафиксируйте узелок и попросите ребёнка продвигать стопой. Смещается ли узелок при движениях?

Скорее всего, это кожные проявления Бехчета. Он может давать не только узловатую эритему. Опасности не представляет. Системной терапии не требует.

Как самочувствие ребёнка в целом?

Пройдёт. Отписывайтесь по состоянию. Если что-то изменится с моей стороны - я сообщу.

В общем, из всех препаратов для лечения Бехчета детям не противопоказан только Дапсон. Это противоглистный/противобактериальный прапарат, но при Бехчете он действует по-другому. Согласно исследованиям, он положительно влияет на язвенные дефекты слизистых. Принимать в дозировке 100 мг в день. Это единственное, что в этом возрасте не причинит вреда другим органам. У взрослых, в аналогичных случаях, показан колхицин, но для детей он запрещен. Дапсон в этом случае идет как альтернатива.

Для местного лечения язв суспензия Сукральфат. Полоскать рот до 4 раз в день. По последним исследованиям снижает длительность стоматита. Длительность лечения 3 месяца (https://ekbapt.ru/drug/8194/)

Напомните, у Вас эритема началась после приема интерферона альфа?

Если бы ребенку было 17 лет - не проблема. Но в этом возрасте не все препараты можно безопасно давать. Попробуйте то, что я Вам написал выше. По данным исследований - это для Вас лучший выход.

Дапсон длительно. Он как раз назначается непосредственно для лечения заболевания

Ну я говорил про цитостатики.

Откровенно говоря, про этот препарат я тогда не знал. Да и с учётом таких частых рецидивов показания для такого лёгкого варианта терапии у Вас есть. Это не причинит ущерба другим органам и у детей не противопоказано. Я все это время ищу информацию по Вашему случаю Болезнь довольно плозо описана. Мало высоко доказательных исследований, тем более у детей.

Ревматологу посоветуйте литературу читать побольше.

В периоды ремиссии делать ничего не нужно

Потерпите до полового созревания. Там будет понятно, куда это всё вырулит дальше.

Не является. Это препарат местного действия

Да, возможно. Паста тут не причём.

Супрастин лучше всего. Отлично снимает отёк. Или Лоратадин. Он выводится кожей и слизистым. Хорошо действует местно. Может быть и аденовирус, он вызывает такие симптомы.

Это границы конъюнгтивального мешка. Тут как раз ничего удивительного. В любом случае, приём антигистаминных, даже в качестве симптоматической терапия ОРВИ, ребёнку показан.

Я сомневаюсь, что это реакция на пасту. Скорее всего естественное течение заболевания. Паста как раз способствует заживлению этих язв. На их появление она никак не влияет. Там очень щадящий состав и производят её не в России.

Чем питается ребенок? Не были ли введены с ноября какие-то продукты в большом количестве: орехи, шоколад, например

Ряд продуктов может провоцировать стоматиты: шоколад, кофе, арахис, яйца, злаковые, миндаль, клубника, сыры и томаты.

Речь не о хрочниеской инфекции, а пожизненном иммунитете. Вирусы, к тому же, не лечатся. Только грипп! Если вы сейчас начнёте принимать антибиотики или какие-либо иммуностимуляторы это вызовет обострение Бехчет или появление других проблем со здоровьем, котоыре так же будут упорно лечитсья "специалистами".

Болезнь Крона я Вам исключал вроде бы анализом кала на скрытую кровь и кальпротектин. Лезть в кишечник колоскопом для этого совсем не обязательно. Тем более нет клинической картины диспепсии. Цилиакию я подозревал изначально. Кал был в норме.

Я когда слашу "врачи говорят", сразу чувствую себя дворником или недоучкой в сравнении с российскими светилами, которые острый иммунитет от хронического не отличают.

Можете сдать то, что я сказал. Но чисто клинически - это не болезнь Крона.

Рецидивирующее стоматиты характерны для Бехчета. ОРВИ, как я сказал, могут их провоцировать.

https://www.aerzteblatt.de/archiv/162417/Behandlung-chronisch-rezidivierender-oraler-Aphthen

Не похоже. Обратитесь к дердматологу или офтальмологу для очного осмотра.

Не могли бы Вы создать отдельную тему, посвящённую Вашей проблеме?

Да ещё были бы врачи нормальные.