Низкий вольтаж на ЭКГ

Да. Спасибо. В коронарографии нам так и писали: что кровоснабжение дистальных отделов ПКА происходит в/в системно и ретроградно из бассейна ЛКА. Значит нам пока ничего сделать невозможно? Пить препараты и ждать ТАВИ (операция назначена на ноябрь)? Фраксипарин же мы продолжаем? А низкий вольтаж ЭКГ почему бывает?

Здравствуйте, Ксения Викторовна. В последнее время у бабушки сильно увеличились отеки на ногах и снизился диурез (с 2 литров до 1, 3 литра в сутки), несмотря на прием торасимида 10 мг и эспиро 25 мг. Есть ли смысл добавить, например, гипотиазид и в какой дозировке? Чтобы усилить мочегонный эффект торасемида и эспиро.
Месячный курс фраксипарина 0.4 2 раза в день мы завершили. Пока отдыхаем на эликвисе.
В связи с этим хотела уточнить, если мы решимся еще и на варфарин, то фраксипарин до достижения МНО колоть по такому же принципу: 0.4 2 раза в день? Или снизить кратность и дозировек инъекции?
Заранее спасибо за ответ!

Здравствуйте. У бабушки начались странные приступы: разом становится тяжело дышать (не просто чувство нехватки воздуха, а как удушье), диапазон вдоха и выдоха резко сокращается, дыхание учащается. На фоне этого появляется боль в левой груди и слабость. От положения сидя или лёжа интенсивность приступа не зависит.
Через час приступ проходит сам. Нитроглицирином не купируется.
Что это может быть? Не может ли давать такие состояния тяжёлая легочная гипертензия, появившаяся на фоне ФП и стеноза АК? По данным узи, сделанного в мае, давление в лёгочной артерии составляло 60 мм. Рт столба. После приступа давление повышается с 90/50 (привычное давление) до 110/60.
Как можно купировать такие состояния? Амлодипин бабушка пьет 2,5 мг. Может добавить силденафил?
Заранее благодарю за ответ.

Хорошо. Спасибо. Попробуем ингаляции симбикортом. А гормоны не вызывают привыкание? Или когда они поступают ингаляционно, то особо не влияют на надпочечники и т. д.?
А при тяжёлой лёгочной гипертензии не бывает таких приступов? Или при сердечной астме? Или это более хронические и лительные состояния?
Большое спасибо за ответы и советы.

Здравствуйте, Ксения Викторовна! Спасибо Вам большое за прошлую догадку про бронхоспазм. Симбикорт действительно помог.
Сейчас мы подбираем дозу варфарина, через день сдаем кровь и прикрываемся 0,4 фраксипарина 2 раза в день.
Хотела в связи с этим уточнить два момента:
1. На сегодняшний 5-ый день приёма варфарина пришел анализ с МНО - 2, 01 (целевое нам сказали для растворения тромбо должно быть от 3 до 3,5). Но при этом процент протромбина по Квику стал всего 36, 4 (норма 70-120), а протромбиновое время 24,3 (норма 12-16). Это нормально, что и другие показатели, помимо МНО изменяются? Так и должно быть?
2. При этом мы продолжаем фраксипарин в дозе 0,4 два раза в день, так как мы же еще не достигли целевого МНО? Все правильно? Такой принцип?
В некоторых рекомендациях пишут о необходимости колоть гепарин, до тех пор пока целевой показатель МНО не будет в анализе дважды, во избежание пародоксальных тромбозов от варфарина. Это правильный подход или лучше сразу фраксипарин отменить или снизить, когда только достигнем целевого МНО? Все так дотошно спрашиваю, так как страшно за кровотечения и тромбозы.

Я правильно понимаю, если у нас пока 2,0, то мы продолжаем фраксипарин? Ведь нам надо от 3? Так же 0,4 2 раза? Или можно делать уже один раз? Какие другие показатели нужно узнать, чтобы решить вопрос с отменой или снижением дозы? Заранее благодарю за ответ?

Хорошо. Спасибо. Укол фраксипарина делать два раза или можно перейти на 1 раз в профилактической дозе?

В дозе 6, 25 мг (2 с половиной таблетки). На пятый день МНО дошло до 2, 01, что в ряде рекомендаций при ФП считается целевым значением. Хотя понимаю, что в нашем случае при склонности к тромбозам и наличии тромбов лучше придерживаться МНО 3. Значит пока подстраховываться 0,4 фраксипарины и сдать на всякий случай АЧТВ?

Ксения Викторовна, добрый вечер. Стала делать бабушке укол фраксипарина и в глаза бросилась гематома на животе с уплотнением внутри и болезненная (фото прилагаю).
Когда я делала целый месяц фраксипарин в живот, таких гематом не было. А при приеме варфарина и уколах фраксипарина появились. Это не может быть варфариновым некрозом?
Или просто сильные гематомы в месте уколов из-за снизившейся свертываемости? Извините, что докучаю Вам эти дни с вопросами, просто с этим варфарином все очень сложно и страшно.
P. S Перед терапией варфарином сдавали анализы на белки S и С, они были на хорошем уровне нормы.
Заранее благодарю за ответ. Традиционная "благодарность" также последует.

Здравствуйте, Ксения Викторовна. Сегодня сдали коагулограмму, чтобы окончательно решить вопрос с фраксипарином (отменять или нет). Результаты такие:
АЧТВ - 46, 4 (26-40)
Процент протромбина по Квику - 26,3 (70-120)
МНО - 2, 71
Протромбиновое время - 32, 5 сек (12-16)
Я же правильно понимаю, что мы можем при таких показателях со спокойной душей отменять фраксипарин? Дозу варфарина бабушка пьет стабильно 6,25 мг. Мы же теперь защищены от тромбов?
Заранее благодарю за ответ. Традиционная "благодарность" также последует.

Здравствуйте. Сдали сегодня МНО, чтобы убедиться в правильности подобранной дозы. Выяснилось, что МНО стало 3,54. Нам сохранить существующую дозу или уменьшить до 2 таблеток и 1/4? То есть с 6,25 мг до 5, 625 мг? Наверное, из-за сниженной функции почек варфарин несколько накопился и поэтому привел к такому МНО?

Здравствуйте, Ксения Викторовна. Бабушке перестали помогать диуретики, отеки на ногах нарастают с каждым днем. Она принимает гипотиазид 25 мг, торасемид 10 мг и эспиро 25 мг. Когда мы изначально добавили гипотеазид, то диурез заметно увеличился, и все отёки ушли.
Однако со временем диурез вновь стал снижаться, а отеки - возвращаться. Тогда мы заменили гипотиазид на диакарб 250 мг. Она пьет его третий день, но пока никакого эффекта.
Увеличивать дозы торасемида, гипотиазида и эспиро опасаемся, так как давление все время 80/40. Электроуккокком и настойкой аралии давление повысить не получается. Она его, конечно, нормально переносит, без головокружений и сильной слабости. Но, боюсь, что если мы удвоим дозы диуретиков, то давление совсем упадет.
Как нам можно поступить в сложившейся ситуации? Есть ли смысл добавить допамин для улучшения кровотока в почках и повышения давления? Или при аортальном стенозе и мерцательной аритмии данный препарат опасен?

Я еще забыла написать, что бабушка принимает амлодипин 1,25 мг (делим 5 мг на 4) и эналаприл 5 мг. Есть ли смысл нам эти снижающие давление препараты уменьшить, за счет этого повысить давление и добавить, например, эуфиллин для почечного кровотока?

Здравствуйте, Ксения Викторовна. Из-за приема Омепразола и Варфарина у нас увеличилось МНО до 4,5. (Подобранная доза Варфарина - 1,5 таблетки). Чтобы снизить МНО, мы пропустили прием Варфарина и уменьшили дозу на 1/2 таблетки в соответствие с табличкой.
Спустя 4 дня повторно сдали анализ, МНО оказалось 2,03. Оно, конечно, осталось в целевых значениях, но уже на грани с риском тромбоза. Поэтому сегодня мы увеличили дозу Варфарина в соответствии с табличкой на 1/4таблетки.
Есть ли смысл для подстраховки выпить эликвис или сделать укол фраксипарина, чтобы не допустить тромбоза, так как мы скоро едем на ЧП ЭХО КГ? Или при МНО 2,03 риска тромбоза нет, так как это целевые значения при мерцательной аритмии?

Сегодня вечером и завтра утром по 0,4, как мы делали ранее?

Здравствуйте, Ксения Викторовна. Бабушке сделали повторное чреспищеводное узи сердца. К сожалению, после месяца терапии фраксипарином и двух месяцев варфарином тромбы в ушке левого предсердия не растворились.
Однако скорость изгнания крови из УЛП увеличилась с 30 см/сек до 37 см/сек (в октябре 2020 года была 20 см/сек). Ранее эффект спонтанного эхоконтрастирования был выраженным и проявлялся в полостях обоих предсердий. Сейчас стал умеренным и остался только в левом предсердии. Ранее методом ЦДК ушко не прокрашивалось, а сейчас прокрашивается, но не полностью.
Изначально, в октябре 2020 года визуализировалось два больших тромба, в июле тромбов стало несколько, а сейчас нам написали, что множественные тромбы в ушке левого предсердия.
Свидетельствуют ли данные изменения о постепенном растворении тромбов (увеличение скорости изгнания, частичное прокрашивание методом ЦДК и множественность тромбов) или, наоборот, их стало больше, и терапия не помогает?
Следует ли нам продолжать варфарин или есть еще активные методики?
У нас на конец октября запланирована TAVI. Наверное, в связи с сохраняющимися тромбами в ушке левого предсердия нам отменят операцию?
Заранее благодарю за ответ. Традиционная "благодарность" также последует.

Здравствуйте, Ксения Викторовна. Бабушка сдала в преддверии операции биохимический анализ крови (прилагаю), и там оказались повышенными печеночные ферменты АЛТ и АСТ. При этом холестерин оказался тоже не в целевых значениях. Хотя бабушка принимает аторвастатин 20мг. Анализы на гепатит В и С отрицательные. Билирубин, щелочная фосфатаза в пределах нормы. Кожа, белки глаз не жёлтые. Еще в июле АЛТ и АСТ были в норме. Чем может быть обусловлено их повышение? Фраксипарин и Варфарин не влияют на эти показатели? Терапевт посоветовал отменить аторвастатин, но с учетом уровня холестерина и наличия бляшек мы это делать опасаемся. Возьмут ли нас с такими анализами на операцию?

Здравствуйте, Ксения Викторовна. Пересдали биохимический анализ крови (прикрепляю) Креатинин повысился со 133,13 до 150, 64 ммоль/литр. Однако мочевина понизилась с 13, 36 до 8, 67 ммоль/на литр. Но ведь креатинин и мочевина, как правило, при нарушениях функции почек повышаются или понижаются синхронно, так как являются зависимыми друг от друга, или я ошибаюсь?
Мы временно перешли с аторвастатина на Трайкор 145 мг. У Трайкора в побочках есть повышение креатинина (нечасто). Плюс у бабушки гипотериоз. Может ли креатинин повышаться изолированно от мочевины из-за Трайкора или от снижения функции щитовидной железы?
Кроме того, в анализе оказался повышенным калий (пьем эспиро 25 мг, эналаприл 2,5 мг и торасемид 5 мг). Плюс бабушка очень активно ела помидоры, в которых вроде тоже много калия. Как нам теперь его снизить? Временно отменить эспиро и помидоры? Или есть препараты, снижающие калий?
Заранее благодарю за ответ. Традиционная "благодарность" также последует.

Значит все же функция почек с прошлого раза ухудшилась, раз креатинин вырос до с 133 до 150? И мочевина значения в данном случае не имеет? Я правильно поняла?

Здравствуйте, Ксения Викторовна. Операцию TAVI для бабушки пока отменили, так как к удивлению специалистов НМИЦ им. Мешалкина, аортальный стеноз стал меньше не только по площади клапана (в мае 2021 года было 0,75 см, стало 1,25 см), но и по градиенту давления (было 34 мм. Рт ст. И 17 мм. Рт. ст, стало - 25 мм. Рт ст. И 12 мм. Рт. ст.), а также давлению в легочной артерии (было 60 мм. Рт ст., стало 41 мм. Рт ст.). Перепроверили с помощью ЧП ЭХО КГ. Однако был обнаружено эхонегативное пространство в полости перикарда за передней стенкой (до 0,5 см).
Также по данным МСКТ: S-образный ход левой ОПА. Стеноз чревного ствола в устье до 50%, гетерогенные изъязвленные АБС в нисходящем и инфраренальных отделах аорты с локальной диссекцией.
В связи с этим хотела посоветоваться по следующим вопросам:
1) Разве бывает положительная динамика у дегенеративного аортального стеноза без операции? Между маем 2021 года и нынешними данными мы ничем особенным не лечились, разве что делали уколы фраксипарином и принимали варфарин. Но эти лекарства только растворяют тромбы. Или тромбы могли быть на склерозированных створках АК?
2) Насколько опасен выявленный у нас перикардит и как его можно убрать?
3) Насколько серьезные наши данные по МСКТ?
4) У бабушки исчезла отечность. Мы принимаем теперь по привычке только верошпирон 25мг, и торасемид 2,5 мг, но заметили, что они особо не нужны. Так как ноги уже чересчур похудели. Стоит ли нам отменить мочегонные? Или в таких микродозах можно оставить?
5) В БСМП по итогам чреспищеводного узи нам диагностировали множественные тромбы УЛП. А в НМИЦ им. Мешалкина при ЧП ЭХО КГ заявили, что тромбов нет, а есть эффект спонтанного эхоконтрастирования с застоем крови. Могли ли в БСМП спонтанное эхоконтрастирование и застой спутать с множественными тромбами?
Заранее благодарю за ответы на мои многочисленные вопросы. Соответствующая "благодарность" также последует.

Спасибо за разъяснения. Бабушка на фоне мерцательной аритмии пьет эликвис 5 мг. Я правильно поняла, для профилактики тромбов на бляшках лучше добавить кардиомагнил?

Здравствуйте, Ксения Викторовна. Хотела с Вами посоветоваться. Бабушка обнаружила, что у нее закончился Эликвис, который она принимает на фоне фибрилляции предсердий. В аптеках города его нет, привезут только через неделю. Но у нас с прошлых курсов лечения остался Фраксипарин 0,3 (2850 МЕ). Можем ли мы на время отсутствия эликвиса поколоть 2 раза в сутки 0,3 Фраксипарина, чтобы предотвратить образование тромбов в УЛП? Вес бабушки - 63 кг, клиренс креатинина 46. Достаточно ли для профилактики тромбозов будет такой дозировки Фраксипарина с учетом веса и состояния почек бабушки? Заранее благодарю Вас за ответ. Традиционная благодарность также последует.

Добрый день, Ксения Викторовна. Впервые за несколько месяцев бабушка почувствовала себя плохо. Жалуется на резкую приступообразную слабость, учащенное дыхание, сердцебиение и чувство нехватки воздуха. В последний раз у нее были именно такие жалобы при гипокалемии на фоне приема диуретиков. Сделали кардиограмму (прикрепляю). Там где зубцы Т чуть повышаются - ЭКГ было сделано на вдохе. Подскажите, пожалуйста, на ЭКГ стенокардия?. Гипокалемиии и прочих нарушений нет? (Ритм у нас - фибрилляция предсердий)

Здравствуйте, Ксения Викторовна. Сделали кардиограмму бабушке на фоне жалоб на сильную слабость и сонливость (прикрепляю). Посмотрите, пожалуйста, на ЭКГ только стенокардия и ФП или есть что-то еще более опасное? Заранее благодарю за ответ. Традиционная "благодарность" также последует.

Но бабушка не принимает дигоксин. Может ли нарушение проводимости быть вызвано, например, гипокалемией?