Стратегии снижения перинатальной и неонатальной заболеваемости и смертности

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала глобальные стратегии, направленные на снижение перинатальной заболеваемости и смертности. ВОЗ рекомендует разрабатывать национальные программы, основанием для которых должны послужить следующие стратегические подходы:

• улучшение санитарно-просветительной работы среди женщин, стремление выработать у населения представление о высокой ценности здоровья (особенно репродуктивного);
• совершенствование антенатальной помощи, в том числе своевременное определение признаков угрожающих осложнений или преждевременных родов;
• совершенствование помощи во время родов, в том числе и родовспоможение, ориентированное на участие членов семьи;
• совершенствование организации системы направления на получение специализированной помощи и для женщин и для новорожденных (региональный подход);
• улучшение неонатальной помощи

Анализ причин перинатальной и неонатальной заболеваемости и смертности, знание патофизиологии врожденных аномалий плода, родовой асфиксии и физиологии терморегуляции, а также исследования по ведению родов, реанимации и контролю температурного режима новорожденных привели к выделению нескольких основных принципов ухода:

• выделение женщин с риском акушерских осложнений или преждевременных родов, оказание необходимой помощи (в случае необходимости - направление беременной в специализированное учреждение);
• активное наблюдение и ведение родов, ранняя диагностика осложнений родов и патологии плода; невмешательство в процесс родов, если нет прямой угрозы для здоровья матери и плода;
• доброжелательная обстановка во время родов, содействие раннему формированию привязанности между матерью и новорожденным;
• использование современных технологий с учетом психологических и эмоциональных аспектов родов, понимание основ нормальной и патологической физиологии неонатальной адаптации;
• поддержание нормальной температуры тела новорожденного;
• возможность оказания своевременной качественной первичной реанимационной помощи новорожденному;
• обеспечение возможно раннего грудного вскармливания и совместного пребывания матери и ребенка;
• профилактика инфекционной заболеваемости, в том числе госпитальных инфекций, их лечение;
• активное вовлечение матери в уход за ребенком, ее участие в принятии решений о тактике ведения новорожденного.

Что касается слова "уход", то надо учитывать, что иностранные авторы вкладывают в него гораздо больше, чем это принято в Росси - не только гигиенические мероприятия, но и наблюдение за беременной, выхаживание ребёнка, медицинская помощь.

По каждому из этих принципов разработаны современные технологии, внедряемые в практику в качестве компонентов необходимого ухода за новорожденными. Минимальный набор вмешательств, доступный при всех родах - основа базовой помощи.

Было показано, что приёмы базовой помощи весьма эффективно снижают неонатальную смертность и заболеваемость, способны значительно уменьшить младенческую заболеваемость и смертностью. Указанные методы не требуют больших затрат, их можно успешно осуществить без значительных капиталовложений и текущих расходов на поддержание. Они представляют собой высокорентабельные вмешательства, имеющие преимущество при внедрении в систему здравоохранения. Тем не менее, внедрение этих технологий и подходов в практику ухода требует повышения профессионального уровня, знаний и практических навыков медицинского персонала, осуществляющего уход за новорожденными (акушерки, врачи, медсестры).

Технология - комплекс действий, включающий методы, процедуры, приёмы, оборудование и другие инструменты, применяемые систематизированным образом для решения какой-то специальной проблемы.

Наиболее важные критерии, позволяющие судить об адекватности технология - эффективность и безопасность, экономические затраты, приемлемость для пациентов и медицинского персонала.

Многие специалисты в области организации здравоохранения считают, что снижение перинатальной и неонатальной смертности, наблюдающееся в развитых странах, происходить исключительно вследствие применения очень сложных и дорогостоящих технологий. Это не так, хотя внедрение современных технологий и играет важную роль в улучшении качества медицинской помощи.

Во-первых, проведение санитарно-просветительской работы среди женщин, укрепление их социального положения привели к улучшению состояния здоровья беременных задолго до того, как были сделаны значительные вложения в специфические технологии и службы перинатального и неонатального ухода.

Во-вторых, значительному снижению смертности без крупных затрат на оборудование и помещения во многих случаях способствует общедоступность дородовой помощи, регионализация перинатальной заболеваемости и смертности, совершенствование ведения беременности и родов.

Внедрение высоких технологий временами приводит к отрицательным результатам, таким как отвлечение средств, предназначенных для оказания ухода новорождённым, "накручивание" расходов, дегуманизация родов и ухода за новорождённым. Расходы на высокие технологии могут привести к существенному снижению смертности только в тех регионах, где большинство случаев неонатальной смерти обусловлено очень низкой массой тела при рождении или врождёнными аномалиями.

Говоря о возможных отрицательных результатах внедрения высоких технологий, авторы имеют в виду то, что излишнее оснащение высокотехнологичным оборудованием родовспомогательных учреждений нарушает принципы регионализации и централизации помощи. Под возможным отрицательным результатом подразумевают простаивание дорогостоящего оборудования, неспособность персонала в полной мере освоить сложнейшие современные методы помощи из-за недостаточного количества профильных пациентов, а также "нецелевое" широкое применение этих технологий.

Дородовый уход включает наблюдение и своевременное обнаружение угрожающих жизни осложнений, инфекций или раннего начала родов. В идеале дородовый уход следует начинать в І триместре беременности. Для привлечения женщин к постановке на учёт женской консультации в начале І триместра беременности можно применять различные формы поощрения.

В большинстве промышленно-развитых стран концепцию перинатального ухода выстраивают в многоуровневую систему или по региональному принципу, что должно обеспечить соответствие между уровнем клинического мастерства и условиями, необходимыми для оказания помощи новорождённым.

Такой подход возможен в контексте хорошо развитой инфраструктуры - современного транспорта, связи, достаточного количества учреждений здравоохранения, подготовке специалистов различной специализации и уровня подготовки. Во многих странах удалось добиться резкого снижения перинатальной смертности путём обнаружения и госпитализации женщин с угроз осложнений и риском преждевременных родов, обеспечения адекватной транспортировки женщин при неотложных акушерских состояниях, новорождённых из группы риска в перинатальные центры.

Повышение качества медицинской помощи во время беременности и родов связано с достижениями доказательной медицины, обосновавшейся реальную полезность различных медицинских вмешательств и распространившую эти данные среди медицинских работников. Благодаря внедрению современных знаний в рутинную медицинскую практику в большинстве развитых стран совершён шаг в сторону медицины, основанной на результатах научных исследований.

Даже в странах с хорошо развитой системой перинатального ухода существуют трудноразрешимые проблемы. К ним следует отнести высокую перинатальную и неонатальную смертность в некоторых пограничных и уязвимых группах (употребление матерью алкоголя и наркотиков, курение родителей), а также в случае неправильного или необоснованного применения некоторых технологий и процедур в перинатальном и неонатальном уходе.

С другой стороны, разработаны два основных направления совершенствования качества помощи новорождённым - развитие современной, наукоёмкой, высокотехнологичной дорогостоящей помощи (в которой, по данным разных авторов, нуждаются от 2 до 5% новорождённых) и совершенствование организации помощи и базовых технологий, в которых нуждаются 100% новорождённых. Споры о том, какое из этих направлений следует развивать в первую очередь, что в большей степени снизит заболеваемость и смертность, кажутся нам лишенными смысла. Оба эти направления важны в равной степени, хотя точка их приложения и конечный результат различны. В развивающихся странах, например в Индии, где подавляющее большинство родов происходит в домашних условиях, а в структуре смертности новорождённых определённую роль играют столбняк новорождённого и диарея, внедрение правильной базовой помощи существенно снизит перинатальную и неонатальную смертность. В развитых же странах, например Швеции, структура неонатальной смертности иная; в этой стране существенное влияние на снижение частоты смертельных исходов у новорождённых окажет лишь дальнейшее развитие высокотехнологичной помощи. Но это не значит, что в развитых странах базовой помощи уделяют меньше внимания. Наоборот, базовую помощь рассматривают как важнейший компонент поддержания здоровья новорождённого и матери. Выигрывает качество жизни, психологический климат семьи: положительная эмоциональная память о родах способствует желанию семьи иметь ещё детей. Кроме того, правильно организованная базовая помощь помогает экономить материальные ресурсы за счёт исключения ненужных процедур и излишних лекарственных препаратов, средств, расходуемых на лечение новорождённых, заболевших в результате нарушения адаптации, вызванного неправильным оказанием базовой помощи (например, патологические состояния, связанные с гипотермией). Ни в коем случае нельзя рассматривать рекомендации по организации базовой помощи как предназначенные исключительно для развивающихся стран. Они актуальны для любой страны.