Адаптация дыхательной и сердечно-сосудистой системы к внеутробной жизни
До рождения околоплодные воды обеспечивают ребёнку состояние невесомости, ограничивают число и интенсивность внешних стимулов. Плацента выполняет гомеостатическую функцию, обеспечивая питание, экскрецию и терморегуляцию, детерминирует начало родовой деятельности. Лёгкие плода постепенно растут и созревают, в конце гестации альвеолы представляют собой тонкостенные мешочки. С 16-й недели внутриутробного развития лёгкие плода начинают продуцировать лёгочную жидкость, количество которой у доношенного ребёнка составляет примерно 30 мл/кг массы тела. По сравнению с околоплодными водами фетальная лёгочная жидкость имеет меньшую рН, более низкую концентрацию бикарбонатов и белков, однако осмолярность, содержание натрия и хлоридов в ней выше. Без амниотической жидкости лёгкие не развиваются, и ребёнок рождается с гипоплазией лёгких (синдром сухих лёгких), несовместимой с жизнью. До недавнего времени бытовало представление о двустороннем обмене фетальной лёгочной жидкости и амниотических вод. В настоящее время установлено, что большую часть лёгочной жидкости плод заглатывает, а небольшое количество, содрежащее сурфактант, попадает в амниотическую полость. При нормально протекающей беременности амниотическая жидкость в дыхательные пути плода не проникает. Таким образом, лёгочная жидкость плода поступает в околоплодные воды, но околоплодные воды не попадают в лёгкие плода вследствие выского сопротивления дыхательных путей. Однонаправленный ток жидкости предохраняет лёгкие от повреждения продуктами жизнедеятельности плода, биологически активными веществами (простогландины, лейкотриены и т.п.). Аспирация околоплодных вод, в том числе с примесью мекония, происходит только в тех случаях, когда страдание плода настолько выражено, что провоцирует преждевременное начало дыхания.
С 7-й недели гестации плод совершает медленные дыхательные движения. Жидкость, заполняющая дыхательные пути, перемещается медленно, поэтому внутриутробные дыхательные движения представляют собой некую тренировку дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы. Регуляция внутриутробных дыхательных движений абсолютно противоположна таковой при постнатальном дыхании. Внутриутробные дыхательные движения нерегулярны, в случае снижения поставки кислорода плоду или при повышении напряжения углекислого газа они прекращаются. В этом можно убедиться с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). По-видимому, данный рефлекс позволяет предотвратить внутриутробную аспирацию околоплодных вод. Та же реакция происходит, если мать выкуривает сигарету - дыхательные движения плода прекращаются. Во время родов через естественные родовые пути под влиянием гормонов (вазопрессин и дз.) продукция лёгочной жидкости прекращается, а интраальвеолярная жидкость абсорбируется в интерстециальное пространство. При прохождении через родовые пути грудная клетка плода сжимается, содержимое трахеи и бронхов поступает наружу, что можно видеть при прождении головки. Непосредственно перед рождением здоровй ребёнок делает 5-6 глотательных движений. Благодаря этим физиологическим рефлексам в момент рождения рот и верхние дыхательные пути ребёнка свободны, в связи с чем при отсуствии асфиксии и чистых околоплодных водах нет необходимости в отсасывании содержимого рта и глотки. Во всем мире довольно часто используют эту процедуру, несмотря на имеющиеся доказательства неэффективности и возможности задержки становления спонтанного дыхания примерно на 30 с.
В совраменных условиях следует учитывать экономические аспекты ненужных процедур - если принять, что средняя цена одноразвого катетера для отсасывания слизи составляет не менее 20 рублей, то в родильном доме, где происходит 5000 родов в год и всем детям проводят санацию носоглотки, исключение этой ненужной для большинства детей процедуры (примерно 4000 новорождённых) обеспечит ежегодную экономию в 80 000 рублей. Санация дыхательных путей при прорезывании головки и сразу после рождения активно дышащего ребёнка, даже если околоплодные воды окрашены меконием, не приводит к снижению частоты синдрома мекониальной аспирации.
Санация трахеи показана только при наличии густо окрашенных меконием околоплодных вод и нарушении дыхания у ребёнка. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развитит Российской Федерации от 28.12.1995 №372, при окрашивании меконием околоплодных вод отсасывание из трахеи показано. Очевидно, что данное положение приказа в отношении активно дышащих детей необходимо пересмотреть. Санация верхних дыхательных путей, безусловно, показана при затруднении дыхания, наличии грубых проводных хрипов, показаний к проведению реанимационных мероприятий.
ПЕРВЫЙ ВДОХ
Первый вдох новорождённого происходит в результате прекращения внтуриутробной задержки дыхания под влиянием стресса. Наиболее выраженное изменение сенсорных стимулов после рождения - охлаждение кожи. При помощи термокамеры было показано, как быстро (практически мнгновенно, сравнимо с обливанием холодным душем) происходит охлаждение кожи новорождённого, что в течении 30 с после рождения инициирует мощный глубокий вдох. Диафрагма обеспечивает 80% расширения грудной полости, среднее давление вдоха составляет 35-40 см вод. ст. Такое высокое давление на вдохе необходимо для вытеснения внутриальвеолярной жидкости воздухом в интерстециальное пространство. В норма за первым вдохом следует довольно продолжительный крик ребёнка. Это вызывает увеличение внутригрудного давления до 50-70 см вод. ст. В течение первой минуты после рождения здоровый ребёнок производит 7-10 выдохов, сопровождающихся криком. К концу первой минуты альвеолы заполнены воздухом, при этом воздух остаётся в лёгких между вдохами, формируя функциональную остаточную ёмкость, что важно для нормального лёгочного газообмена. В первые минуты жизни газообмен в лёгких вдвое выше базального уровня. В норме в артериальной крови новорождённого снижено напряжение кислорода, повышено - углекислого газа, выражен смешанный респираторный и метаболический ацидоз. Через 30 мин после рождения эти показатели спонтанно нормализуются.
АДАПТАЦИЯ ЛЁГКИХ ПРИ ПЛАНОВОМ И ЭКСТРЕННОМ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
В случае планового кесарева сечения перед рождением ребёнка продукция лёгочной жидкости не останавливается. В результате респираторные нарушения возникают в 8 раз чаще, чем при самопроизвольных родах. Основной вид респираторных нарушений - транзиторное тахипноэ вследствие задержки фетальной лёгочной жидкости, требующее оксигенотерапии в течении нескольких дней. Если же кесарево сечение проводят после начада родовой деятельности (эстренное кесарево сечение), когда адаптационные механизмы дыхательной системы уже запущены, респираторные нарушения возникают реже.
Адаптация сердечно-сосудистой системы
Во внутриутробном периоде оксигенация крови плода происходит в плацента, артериальная кровь поступает в печень. Через фетальный шунт (венозный проток) кровь поступает из пупочной в нижнюю полую вену, где смешивается с обеднённой кислородом кровью из нижней части туловища. Когда кровь достигает правого предсердия, больша часть потока крови проходит через овальное отверстие в левое предсердие, где давление ниже, чем в правом. Из левого предсердия большая часть хорошо оксигенированной крови поступает в левый желудочек, а оттуда в аорту, коронарные сосуды и к головному мозгу. Из головного мозга кровь поступает в верхнюю полую вену, оттуда - в правый желудочек, затем в лёгочную артерию. Малый круг кровообращения имеет очень высокое сосудистое сопротивление, только 10% крови из лёгочной артерии поступает к лёгким. Оставшаяся часть через артериальный проток поступит в аорту в области её дуги, далее в нисходящую часть аорты через пупочные артерии к плаценте. Циркуляция крови у плода происходит в условиях низкой сосудистой резистентности и высокой скорости кровотока. Когда ребёнок родился, плачента ещё не отделилась от матки, на несколько секунд возникает разница в давлении между сосудистым руслом плаценты и ребёнка. Во время сокращения матки давление в циркуляторной системе плаценты увеличивается на 40-50 мм рт. ст., что соотвествует артериальному давлению ребёнка. Таким образом, повышается сопротивление для перемещения крови ребёнка к плаценте, в то же время из плаценты к ребёнку из плаценты, может достигать 25% его объёма циркулирующей крови.
С первым вдохом ребёнка начинается повышение парциального напряжения кислорода и снижение парциального напряжения углекислого газа в крови. Заполнение альвеол газом и повышение оксигенации крови приводит к десятикратному снижению сосудистой резистентности в малом круге кровообращения. Вследствие этого кровь из лёгочной артерии начинает поступать в лёгкие, а не в артериальный проток, где направление тока крови меняется на противоположное (из аорты к лёгким).
Овальное окно имеет клапан, открывающийся в левое предсердие; уменьшение сопротивления и усиление кровотока в малом круге кровообращения приводят к увеличению кровотока и давления в левом пресердии, клапан прижимается к межжелудочковой перегородке и перекрывает кровоток из правого предсердия.
В течение последующих часов хорошо оксигенированная артериальная кровь проходит через артериальный проток в лёгочную артерию. Возбуждение рецепторов стенки артериального протока, чувствительных к кислороду, вследствие высокого его напряжения в крови, постепенно приводит к констрикциипротока; в норме облитерация завершается в течение нескольких дней.
Уменьшение или отсутствие кровотока в пупочной вене вызывает закрытие венозного протока, в результате формируется кровообращение без сброса крови по фетальным шунтам и без смешивания крови большого и малого круга.
Наиболее важное изменение кровообращения в периоде адаптации - уменьшение сосудистой резистентности малого круга кровообращения. Этот процесс продолжается на протяжении первого года жизни. К концу этого периода систолическое давление в лёгочной артерии снижается до 30 мм р. ст., а артериальное систолическое давление достигает 110 мл рт. ст.