Инфаркт миокарда: описание, симптомы, диагностика, лечение

Инфаркт миокарда (ИМ) - острое состояние, при котором происходит гибель клеток миокарда (кардиомиоцитов) в следствие ишемии. Является одним из вариантов ишемической болезни сердца.

Причинами развития инфаркта, как и стенокардии, чаще всего является атеросклероз и как следствие, тромбоз коронарных артерий, реже – спазм сосудов сердца и аритмии.

По течению выделяют развивающийся ИМ (0-6 часов), острый инфаркт миокарда (до семи суток), подострый период (7-28 дней) и стадию рубцевания (более 28 дней).

Кроме того, выделяют мелкоочаговый (ИМ без подъема сегмента ST) и трансмуральный (крупноочаговый, ИМ с подъемом сегмента ST).

В небольшом проценте случаев ИМ развивается остро, без предшествующих симптомов (чаще у мужчин старше 40 лет), это, в основном, ИМ крупноочаговый и нередко приводит к смерти пациента.

Как правило, возникновению ИМ предшествует так называемая нестабильная стенокардия - это учащение приступов стенокардии вплоть до ежедневных, иногда и каждые 10-15 минут, изменение длительности приступов (более 15минут), появление загрудинных болей в покое и/или по ночам; появление приступов болей с аритмией, усиление одышки. Иногда в этот период повышается утомляемость, нарастает общая слабость, потливость и т. д. К нестабильной стенокардии также относится впервые возникшая (в течение 4х недель) стенокардия, часто называют ее прединфарктным состоянием. При отсутствиии лечения и естественном течении нестабильная стенокардия почти у 20% больных приводит к инфаркту миокарда.

В 80% случаев встречается типичный вариант инфаркта миокарда – возникает приступ болей за грудиной, который похож на приступ стенокардии, но как правило, является более сильной и продолжительной. Приступ не купируется нитроглицерином (иногда только боль немного стихает), иногда проходит только после нескольких инъекций наркотических анальгетиков. Боль может быть как незначительной (чувство дискомфорта за грудиной), так и невыносимой, по характеру чаще жгучая, сжимающая, давящая (пациенты говорят «будто кирпич лежит на груди»). Как и при стенокардии, боль может иррадиировать в левую руку, нижнюю челюсть (будто зубы ноют), верхнюю часть живота и т. д. Иногда боль носит волнообразный характер от 30 минут до 5-6 часов, это как правило признак крупноочагового инфаркта. Часто присоединяется чувство страха, потливость, озноб и т. д.

Среди нетипичных форм течения ИМ выделяют астматический вариант. Встречается чаще у пожилых людей на фоне имеющейся сердечной недостаточности. Единственным симптомом является остро развивающийся отек легких или приступ сердечной астмы. Абдоминальный вариант ИМ напоминает заболевание желудочно-кишечного тракта. Возникают боли в животе, могут быть тошнота и рвота, при пальпации болезненность и напряженность мышц передней брюшной стенки. В таких случаях иногда пациентам выполняют промывание желудка и дело может дойти до оперативного вмешательства. Поэтому при подозрении на «острый живот» всем пациентам регистрируют ЭКГ. При аритмическом варианте главными в клинической картине являются нарушения ритма – пароксизмальные тахикардии, АВ- или СА-блокады. Некоторые нарушения ритма затрудняют ЭКГ-диагностику ИМ. В тех случаях, когда вместе с нарушениями ритма присутствуют боли за грудиной, ИМ считается не атипичным, а осложненным. Цереброваскулярный вариант чаще встречается у пожилых пациентов на фоне имеющегося тяжелого поражения артерий головного мозга атеросклеротическим процессом. Могут быть потери сознания, головокружения, тошнота и рвота, иногда инсульт. Малосимптомная (безболевая) форма встречается чаще у женщин, у пациентов с сахарным диабетом, после перенесенного инсульта, у пациентов с психическими заболеваниями, во время оперативных вмешательств.

Важную роль играет выяснение наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, ГБ, сахарный диабет), случаи ИМ у кровных родственников в молодом возрасте (до 60 лет), факторы, предшествующие ИМ (стрессы, физическое перенапряжение). При крупноочаговом ИМ возможно повышение температуры тела и увеличение количества лейкоцитов в анализе крови. Наиболее важным методом диагностики ИМ является ЭКГ, именно она определяет и дальнейшую тактику лечения (с подъемом и без подъема сегмента ST принципиально разная). Однако изменения на ЭКГ могут появиться несколько позже клинической картины, поэтому всех пациентов с подозрением на ИМ госпитализируют. Кроме того, определяют так называемые маркеры некроза миокарда – КФК-МВ, тропонин I, миоглобин. УЗИ сердца помогает определить наличие осложнение (разрывы стенок, наличие дисфункции миокарда).

Все пациенты с ИМ должны быть госпитализированы, однако лечение следует начинать как можно раньше. В первую очередь купировать болевой синдром (чаще всего требуются наркотические анальгетики), при развитии осложнений- необходимые мероприятия, вплоть до сердечно-легочной реанимации, затем проводят меры по восстановлению кровотока ишемизированного миокарда. Медикаментозное лечение ИМ обязательно, и препараты (в том или ином количестве и дозировках) пациент должен будет принимать постоянно пожизненно. Хорошие результаты при ИМ с подъемом ST дает проведение в первые часы коронарографии с последующим стентированием. Чем раньше выполнено чрезкожное вмешательство (ЧКВ), тем лучше прогноз. Медикаментозное лечение ИМ включает в себя основные группы препаратов: анальгетики, антиагреганты, антикоагулянты, бета-блокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ (или блокаторы рецепторов ангиотензина II/сартаны). Остальная терапия назначается врачом в зависимости от клинической ситуации, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и т. д.