Ночные прступы загрудинных болей

Здравствуйте,
уважаемые коллеги! Прошу консультативной помощи думающих врачей узкой специализации для моего 33-летнего сына, которому не в состоянии помочь наши специалисты местного уровня (хотелось бы верить, что не медицина вообще). На протяжении последних 8 месяцев сын трижды и безрезультатно пролечен стационарно, проконсультирован двумя десятками ведущих специалистов города и области, в т. ч заведующими психо-терапевтического отделения и. медико-психологического центра (на предмет гипотетических панических атак)
Жалобы на частые (с регулярностью 1-2 раза в неделю) приступы загрудинных болей по типу стенокардических, в области солнечного сплетения, без четкой связи с приемом пищи, стрессовыми или физическими нагрузками; не купируемых анальгетиками и спазмолитиками (слегка притупляют), сопровождающиеся –подъемом А/Д до 160/140 мм. Рт. ст., боли в позвоночнике Продолжительность приступа -от 2-3 до 6 часов (по 2-ночных вызова СП)
В анамнезе частые носовые кровотечения, (у отца в детстве- разрыв аневризмы сосуда шеи), снижение веса на 25 кг за последние 8 месяцев. Наследственность отягощена по ЖКБ (мать, бабушка), нарушению сердечного ритма (кардиостимулятор у дедушки, стойкая брадикардия у отца) и ГБ (мать, бабушка, пробабушка,)
Объективно: Живот мягкий, чувствительный в подложечной области. . Печень увеличена, на 1-2 см ниже реберной дуги. Язык влажный, обложен светлым налетом. Склеры субиктеричны Болезненная пальпация мечевидного отростка. , паравертебральных точек шейно-грудного и пкрестцового отделов позв. -ка Тремор рук. (остальное-без особенностей, в пределах физиологической нормы)
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И АППАРАТНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
МРТ грудного отдела позвоночника: -(выводы) Изменение статики в виде уплощения грудного кифоза, S- образная сколиотическая деформация, МР-признаки остеохондроза 1 степени с более выраженными изменениями в сегментах Th 4 –Th 6. Незначительная протрузия диска Th4- Th5
УЗИ ОБП: Печень увеличена: правая доля 14,7, левая 7,4. Структура неоднородна, с кальцификатами в обеих долях до 0,1-0,2 Эхогенность повышена . Стенки внутрипеченочных желчных протоков повышенной эхогенности, местами кальцифицированы. , диаметр не расширен,. Холедох не расширен. Желчный пузырь не увеличен, стенки утолщены до 0,5 см, отечны. В просвете шейки пузыря определяется образование размером 2,2 см округлой формы с ровными контурами, гиперэхогенное, дающее «акустическую» тень, не смещенное. Внутрипеченочные протоки не расширены. Деформация пузыря в пришеечной области за счет перетяжки.
Поджелудочная железа не увеличена, контур волнистый, структура диффузна. Неоднородна, крупнозерниста, эхогенность высокая, вирсунгов проток не расширен.
Выводы: Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Эхопризнаки ЖКБ.
УЗИ почек: Эхопризнаки МКД (точечные линейные эхопозитивные включения 1-3 мм без акустических теней с 2х сторон.)
R-o- исследование ОПП: В области пищеводно-желудочного перехода в горизонтальном положении ампулообразное расширение пищевода, но симптома «зарубок» и « двухконтурности» нет. При исследовании в горизонтальном и вертикальном положении отмечается ретроградный заброс контрастной взвеси из желудка в просвет пищевода, которая свободно поступает в желудок. Луковица 12п. к. выполняется контрастом равномерно, складки слизистой утолщены, отечны.
Диагноз: Рефлюкс-эзофагит. Гастродуоденит.
ФГДС: Желудочно-пищеводный пролапс. Эритематозная гастропатия. Дуоденогастральный рефлюкс. Эритематозная дуоденопатия. Тест на Н р +
ЭХОКГ Фрагментарное уплотнение створок митрального клапана. Минимальный прогиб ПСМК(3 мм). Добавочные трабекулыЛЖ. Регургитация в створках митрального клапана 1 ст. Регургитация в створках трикуспидального клапана 1 ст . Регургитация в створках клапана легочного ствола 1 ст. Полости сердца не расширены. Глобадьная сократиость миокарда ЛЖ в норме ФВ=75% Нарушение локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Миокард ЛЖ и ПЖ не утолщен
Холтеровское мониторирование Основной ритм-синусовый с эпизодами синусовой (дыхательной?) аритмии в ночное время . Макс. ЧСС 128 в мин. Миним. ЧСС 42 в мин. Обнаружено: 32 эп. Тахикардии, общей продолжительностью 55 мин 0 сек, 217 эп. Брадикардии, общей продолжительностью 10 час 32 мин 20 сек. НЖЭ: 29. Одиночные- 29 (днем 8, ночью 21) . Нарушения проводимости: регистрировались НБПНПГ в ночное время (особенно в интервале от 03 до 05 часов) регистрировались эпизоды синусовой (дыхательной?) брадиаритмии с ЧСС (43-66 в мин) Продолжит. Интервала QT/QTc в пределах половозрастной нормы. Заключение ST-T: исходное значение смещения ST0 в начале ХМ: 1к. -88мкВ, 2к.3мкВ, 3к. -19мкВ. Значимых колебаний смещения в сегменте ST (100мкВ и более) во фрагментах мониторной записи ЭКГ не выявлено. Субмаксим. ЧСС 156 в мин. Не достигнута. Изменений ST-T ишемического характера во время холтер. Наблюдения не обнаружено. Других нарушений ритма, проводимости, изменений ST-T за период мониторир. Не зарегистрировано.
Трансторак. ЭХОКГ: Клапанный аппарат структурно не изменен. Функция клапанов не нарушена. Полости сердца не расширены. Миокард ЛЖ не утолщен Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворит. В ходе исследования –единичные экстрасистолы. ФВ=71,27%
ЭЭГ:
На ЭЭГ покоя диффузные изменения умеренной степени. Исследование реактивности ЭЭГ выявляет дизрегуляцию в деятельности срединных структур мезодиэнцефального уровня с появлением вспышек полиморфных колебаний.
Дуплексное сканирование сосудов шеи: Эхопризнаки непрямолинейности обеих ВСА и ПА, умеренной экстравазальной компрессии ПА в сегменте V2 Исследуемые сосуды проходимы на всем протяжении
УЗИ брюшного отдела аорты и сосудов почек Эхопризнаки нарушения кровотока и проходимости не выявлено.
УЗИ щитовидной железы Эхопризнаки нормальной щитовидной железы.
КОНСУЛЬТАЦИИ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ:
Окулист: Ангиопатия обоих глаз
Областной кардиолог Гипертоническая болезнь 1ст. Риск3. Феномен CLC
Невропатолог: Гипертоническая энцефалопатия 0-1 ст. С черепной микросимптоматикой.
Городской невропатолог: ГБ 1 ст, вегето-дезрегуляционные симпато- адреналовые кризы. Солярит. Рефлюкс-эзофагит. Гастродуоденит.
Областной невролог: ВСД пермаментно-пароксизмальное течение с кризовыми состояниями смешанного характера, выраженным астено-невротическим синдромом.
Зав. Психо-терапевтическим отделением РКПНБ- медико-психологический центр: Без психических расстройств.
Терапевт: Гипертоническая болезнь 1ст. 1 ст., группы высокого риска
Хирург : ЖКБ. Хр. калькулезный холецистит
АНАЛИЗЫ
Анализ крови: Эр.4,8 Hb 152гл Л-6,3 СОЭ- 7 ммч э-1 с-69 л-22 м-4
Мочевина -5,0 Билир. - общ.19,4 прям. - 3,5 АЛТ- 0,50 АСТ – 0,25 (1 курс лечения)
Hb - 156гл Л -12,0 СОЭ- 8 ммч (2 курс)
Эр 4,7 Hb -151 гл ц. п. 0,96 Л - 8,4 СОЭ -9ммч, ц. п 0,96, тромб. -226гл, сверт. -3 мин. 10 сек- 4 мин. Длит.1мин . п-1 с-62 л-34 м-3 Протр. Время-15 сек Протромб. Индекс-100% ПЧТВ- 35 сек билир. Общ 24,2 прямой- 5,9 непрям. -18,3 АЛТ – 0,13 АСТ- 0,10 Тимоловая проба – 1,0 Щелочная фосф. -1425 Креатинин- 104,2
АСЛ-О – до 200,0- отрицательный (норма до 200,0), Триглицериды - 1,89 (норма- 0,65-1,87), Общий холестерин -6,04 (норма-3,3-5,18) , Глюкоза- 6,3 (норма-3,9-6,2) (3 курс)
Эр - 4,9, Нb-159гл, Л 7,2 СОЭ 6 ммч Мочевина-5,0, Билир. Общ - 19.4, прям. -3,5, АЛТ -0,50, АСТ -0,25 (4 курс)
Ан. мочи: : у. в. 1018, белок- нет, Эп 1-3впз Л- 1-2 впз (1 курс)
У. в – мм белок- нет Эп. пл. -1-3 Л- 2-3 Эр. – нет (2 курс)
У. в 1014 белок- нет Эп. – един. Впз Л- 2-3впз оксал. - един
. Ан. мочи по Зимницкому: у. в. 1011-1012
Ан. мочи по Нечипоренко: Л 250 в 1 мл (3 курс)
у. в. 1020, белок -0,33, Эп. 4-5 впз, Л- 2-4 впз, Цг. - ед. Впз Слизь- много (4 курс)
Дополнительные анализы:
Паразитология: Яйца глист в кале не обнаружены
Антиген в кале Helicobacter hilori ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
Иммуноферментный анализ крови: Хеликобактер пилори – ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
Креатинин в сыворотке 101 (норма 74-110)
Канальцевая реабсорбция - 99 клубочковая фильтрация -95.
Биопосев кала: Обнаружен Citrobacter freundii
Копрограмма: Цвет корич. Остатки пищи- не обнар. Консистенц. - оформлен
Микроскопия: мышечные волокна измененные – незначит. Кол-во, не измененные – отсутств.:
Неперевар. Растит. Клетчатка - небольшое кол-во, перевар. – незначит. Кол-во
Крахмал: внутриклеточный – отсутств.,. внеклеточный – небольшое кол-во: Жир нейтральный отсутствует, жирные кислоты - небольшое кол-во ; Мыла -отсутств, Слизь – небольшое кол-во, лейкоциты- 1-2 впз. Эритроциты – отсутств, Эпителиал. Клетки- единичные в препарате, Йодофильная флора- присутствует, Дрожжеподобный гриб - присутствует, Элементы с признаками злокачественности - отсутствуют
ЛЕЧЕНИЕ (все на протяжении 8 месяцев):
арифон-ретард, глицин, золофт, гидазепам, омез, метронидазол, кларитромицин, урсохол, кетанов, каптопресс (1 курс лечения)
небилет, лозап, тиоцетам, релаксил. Но-шпа ‘эглонил, афобазол, глицин, ацикловир, глюконат кальция, магнезии сульфат (2 курс лечения)
лозап, магне-В-6, седафитон, небилет, глицин, амитриптелин, липримар, урсохол, тризипин, тиотриазолин, армадин, аналгин, эспа-липон, магния сульфат, (3 курс леч)
амора, кратал, омез, предуктал МР, небилет, ‘эглонил (4 курс леч)
ДИАГНОЗЫ
ГБ 1ст. Тревожно- фобическое расстройство? (субкомпенсация ) Симпато-адреналовые кризы. Хр. гастродуоденит, ст. Обострения., ассоц. С H p. ГЭРБ. ЖКБ . Камни желчного пузыря. Остеохондроз грудного отдела позвоночника (1 курс)
ГБ 1 ст. Вегетативная дезрегуляция, симпато-адреналовые кризы. Рефлюкс-эзофагит. Гастродуоденит. (2 курс)
ГБ 1ст. Риск 3 Ангиопатия сетчатой обоих глаз. Гипертоническая энцефалопатия 0-1 ст. С черепной микросимптоматикой. Феномен CLC Ожирение 3 ст. ЖКБ. Жировой гепатоз. Остеохондроз шейно-грудного отдела позвончника (3 курс)
ГБ 1ст.1ст, гр. Высокого риска, ВСД., перманентно-пароксизмальное течение с кризами симпато-адреналовой направленности. Хр. гастродуоденит, ст. Нестойкой ремиссии, ассоц. С Нр. ГЭРБ. ЖКБ. Камень желчного пузыря . Остеохондроз шейно- грудного отдела позв-ка (4 курс)
Этиотропная и симптоматическая терапия неэффективна, периодические кризы той же направленности и интенсивности – сохраняются. Самостоятельно подбираются различные комбинации аналгетиков и спазмолитиков, пока безуспешно (болевой симптом полностью не купируется, а только слегка «смазывается») Прошу- помогите с диагностикой и лечением!
С уважением и надеждой Вера Николаевна